Fundación de Ciencias de la Salud

Autor: Jorge Casas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Introducción. El papel directivo

Dentro de las Organizaciones sanitarias españolas publicas, el papel de Gerente de un Hospital o de un Área Sanitaria, ha sido desde su creación una figura controvertida.

En los grandes hospitales nacionales, buques insignia de una determinada forma de hacer política sanitaria, el gerente ejerce una necesaria representación institucional y es esta en gran medida una de sus mayores responsabilidades, a mas de sus innegables capacidades de directivo, siendo su equipo de colaboradores el que recoge y soporta la antorcha de la gestión dura y diaria.
El resto de centros y áreas suelen tener en el gerente realmente a un mando intermedio, dicho esto sin ningún ánimo peyorativo.

De hecho los mandos intermedios son la piedra angular de la organización . Ocupan una posición clave en el sistema de trabajo, porque a ellos les corresponde planificar, ejecutar y controlar a los equipos……. canalizar la estrategia, asumir los objetivos y conseguir que los equipos lleven a cabo una actuación orientada a las metas…....son los que más conflictos tienen, asociados al desarrollo de su función,……El buen gestor de equipo es una persona que ha elegido serlo,….. no solamente es necesario su compromiso y lealtad hacia la compañía y su equipo,…… implicación, y que la organización proporcione un programa de desarrollo de habilidades,………..dotarle de las suficientes capacidades que permitan su desarrollo efectivo. Solamente así se conseguirá dotar a la organización de verdaderos agentes propiciadores y ejecutores de los cambios a que obliga nuestro entorno.

Autor: Antonio Durán

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Buenas tardes,

He leído los papeles preparados para la segunda sesión y los he comentado con Juan porque lamentándolo mucho no podré participar en ella. Él me ha pedido que comparta estas líneas de razonamiento buscando engarzar el ámbito macro cubierto el otro día con el meso de las instituciones donde se prestan servicios (es decir, ¿cómo conectamos la práctica en las instituciones con las cosas que están pasando a nivel global?).

Aquí van, venciendo mi miedo a interferir con el trabajo de nadie... Mis disculpas por anticipado si no lo consigo.

Junto a numerosas ideas de interés ya recogidas en las ponencias, hay dos debates importantísimos a escala internacional que en mi modesta opinión se deberían tocar:

1. El de cómo plantear formas organizativas se adecuen hoy mejor a la asistencia sanitaria y en particular a las características de la Atención Primaria (por definición, dispersión geográfica, poca inversión relativa de capital pero conexiones ineludibles con el medio especializado, trabajo de alto valor predictivo negativo en un entorno de incertidumbre y limitado apoyo diagnóstico, etc.). Es un tema de dimensiones estratégicas, por supuesto, y a la vez comporta decisiones de organización (¡o de cambio organizativo!). Pero de igual modo que ninguna estrategia sirve para todas las situaciones, nunca hay una única “mejor” estructura y deben tomarse en cuenta temas como el tamaño y ámbito de la organización y el entorno en que se desenvuelve.

Visto en plan cínico, es verdad que “Reorganizar es un maravilloso método de aparentar progreso, mientras de hecho se genera confusión, ineficiencia y desmoralización” como decía un administrador del emperador Nerón (citado por Maynard A, 2008, Payment for Performance (P4P): International experience and a cautionary proposal for Estonia, Regional Office for Europe, p. 4). Pero no lo es menos que limitarse a estas alturas al principio funcionalista de Sullivan “forms follow function”, de un siglo de existencia, resulta discutible.

Como seguro que mucha gente ya sabe, el principal hallazgo en el terreno gestor en la última década es de John Roberts, de Stanford (Roberts, J, 2004, “The modern firm”, Oxford University Press, New York) quien explica que en última instancia lo que debe usarse para medir la idoneidad de una organización es su desempeño (porque el desempeño mide cómo la compañía está sirviendo las necesidades que se supone debe servir). En concreto, el libro de Roberts argumenta brillantemente que el buen desempeño en todo negocio depende de establecer y mantener un buen nexo entre tres cosas: (i) la estrategia de la compañía; (ii) su diseño organizativo; y (iii) el entorno en que opera. Sobre todo, lo característico de los tiempos actuales en su opinión es que por primera vez en la historia las tres cosas pueden (y deben) abordarse a la vez (es decir, la forma ya NO sigue a la función).

Josep y yo creo que dijimos suficiente en nuestras presentaciones como para situar el debate macro. Ahora se trata en ese contexto de elucidar la forma de mejorar el desempeño en las instituciones sanitarias (marco meso) incluyendo probablemente cuestionar si (y en su caso, en qué medida) los centros de salud y hospitales actuales operan con suficiente inteligencia, permitiendo a los médicos, enfermeras y gestores hacer las cosas lo mejor posible en beneficio de la sociedad y de los pacientes. Por la naturaleza de los seminarios, además, será importante sobre todo, explorar qué innovaciones podrían introducirse al respecto.

2. A mí me parece que el seminario proporciona una oportunidad espectacular para revisar no sólo la gestión, conforme a lo enunciado en el punto 1, sino también el significado hoy para la Atención Primaria en general (y para la española en particular) de la gobernanza de las instituciones sanitarias. Entiendo aquí gobernanza como la hemos definido en el libro que estamos escribiendo Richard Saltman, Hans Dubois y yo como “conjunto de procesos y herramientas relacionados con la toma de decisiones en toda la actividad institucional del centro, que reconoce las complejas relaciones entre múltiples actores e influye todos los aspectos de su vida organizativa, abarcando desde los valores normativos (equidad, ética) al acceso, la calidad, la respuesta al paciente y su seguridad; incorpora también temas políticos, financieros, gestores y de operación diaria del centro”.

Autor: Antonio Durán

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Es asi por varias razones.

Primero, porque la relación entre gobernanza y asegurar la toma de decisiones más informada posible (“más inteligente”) se ve que es obvia.

Segundo, porque para mí la razón por la que se usa la palabra “governance” en lugar de “government” es porque las condiciones que caracterizan a la sociedad actual (mayor nivel educativo, flujo permanente de información, multipolaridad, reconocimiento de los derechos legítimos de los actores sociales junto a, con, al lado de, para, sobre, evitando arbitrariedades de, etc los gobiernos de turno) exigen refinar muchas cosas que han sido verdades inmutables durante décadas pero ya no lo son tanto.

Hay mucha gente -ver por ejemplo Rhodes (Rhodes, RAW, 1996, The new governance: governing without government, Political Studies XLIV: 652-667, Rhodes, RAW, 1997, Understanding Governance: Policy Networks, Governance, Reflexivity and Accountability, Buckingham: Open University Press, Rhodes, RAW, 2003, ‘What is New About Governance and Why Does it Matter?’ in Hayward J and Menon A (eds.) Governing Europe, Oxford: Oxford University Press) escribiendo que precisamente los países se están debiendo replantear las maneras de manejar las instituciones porque entre otras cosas hoy están sometidas a niveles graves de inestabilidad y abuso por muchos lados y las viejas herramientas simplemente ya no sirven (nadie las respeta y se vuelven inútiles de facto).

Dicho de otro modo, me temo que no estoy demasiado de acuerdo con los buenos deseos que estos días igualan en España “gobernanza” con “buen gobierno” (el País Vasco ha lanzado un proyecto en esa dirección, y hay libros y seminarios manejando diversas versiones del tema). Aunque algo, la governance no tiene demasiado que ver con los buenos deseos participativos (que han estado legítimamente sobre la mesa desde hace décadas y siguen estando) y mucho menos con ninguna forma de moralina al respecto. Lo que plantea –si se me permite el coloquialismo- es que los gerentes tienen cada vez más difuso su espacio de gestión, los políticos pueden usar mucho menos el “ordeno y mando”, los pacientes se han vuelto impacientes, muchas ONGs se han vuelto más importantes que muchos gobiernos, las decisiones son vistas cada vez desde más puntos de vista, etc.

“La pregunta” respecto de las instituciones sanitarias en mi modesta opinión por tanto es: ¿qué debería hacerse para volver positiva, transparente y explícita la nueva forma de interactuar los actores entre sí a nivel de instituciones asistenciales en la nueva situación?).

El ámbito meso de lo que se dijo en el seminario a nivel macro el otro día quizá sugiere también otras preguntas –por ejemplo, ¿qué forma organizativa vincula mejor en el mundo actual a los profesionales con sus instituciones de cara a implicarlos y que den lo mejor de sí?, ¿cómo redefinir el componente ético sanitario en términos de la vida cotidiana de los centros frente a por ejemplo consideraciones de eficiencia?¿qué forma de rendición de cuentas y en qué ámbitos debe producirse como centro asistencial para satisfacer las expectativas de los ciudadanos y demás actores?¿qué sistema de información hace falta como terreno de juego de esa mayor transparencia?, etc.

Espero haberme sabido explicar (de nuevo, mis disculpas si no lo logré) Voy a estar fuera de España unas semanas y dudo que tenga tiempo para participar muy de cerca en el debate, pero ahí van estas sugerencias por si le pueden servir a alguien.

Un abrazo
Antonio

Autor: Ricard Meneu

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Ante todo agradecer a Antonio el esfuerzo de explicación y posicionamiento.

Como no viene de ahora la abundancia de divergencias sobre casi todo, desde la traducción de términos hasta la interpretación de las lecturas, me abstendré de espantar a los participantes iniciando aquí un debate particular.

Pero con respecto al funcionalismo, asunto que yo trataba como mera estrategía retórica, si que parece convendrá aportar elementos para informar posiciones. Hay un deslizamiento preocupante desde la boutade a la Paul Batalden/Don Berwick “every system is perfectly designed to get the results it gets" (Eugene C. Nelson,Paul B. Batalden,Marjorie M. Godfrey: Quality by design: a clinical microsystems approach . Parcialmente acccesible en Google books) hasta la validación tautológica "pot factum hoc" que supone asumir que "el desempeño mide cómo la compañía está sirviendo las necesidades que se supone debe servir".

Del libro de Roberts, reconociendo mi poco aprecio por el género, me cuesta considerar sus "tesis" como "hallazgos", sus argumentos como brillantes y más aun aceptar supuestos hitos históricos ("por primera vez en la historia las tres cosas pueden (y deben) abordarse a la vez". Aunque le admito cierta grandeza de miras cuando plantea cosas como "In the longer term, the designer might also try to shape te environment "
Pero lo adecuado es que cada cual juzge la verosimilitud de los sucesivos discursos sobre la organización - que a estas alturas ya hemos visto pasar demasiados - desde sus propios esquemas.

En cuanto a gobernanza, dejando a un lado discrepancias mayores, tampoco creo que la pregunta-prueba propuesta sea la relevante.
"¿qué debería hacerse para volver positiva, transparente y explícita la nueva forma de interactuar los actores?"
Incluso asumiendo una aquiescencia universal en la definición de "positiva", libre de valores y - me temo - meramente tecnocrática (¿maximizar salud?, ¿medida cómo?, ¿no supone cualquier medición un conjunto de valores implícitos? ¿años de vida a toda costa?, ¿nuevos indicadores "surrogates"?), es fácil encontrar maneras de cumplir las condciones de transparencia, explicitud y definición de espacios de actuación, que pueden al mismo tiempo parecernos inaceptables.

Ciertamente el buenismo que impregna muchos discuroso de "buen gobierno" suena ingenuo. Pero desertar de intentar mejorar el funcionamiento de lo que hay saltando sobre sus "ruinas" hacia cualquier otro sitio no es un programa al que me haya afiliado jamás. Ya sé que es mera cuestión biográfica. Como mera cuestión empírica es la constatación del fracaso de la práctica totalidad de proyectos radicales que se perfilaban como alternativas redentoras.

En cambio me parecen sumamente acertadas algunas de las preguntas que Antonio plantea al final, y cuya exploración ayudaría a no navegar siempre entre vaguedades: ¿qué forma organizativa vincula mejor a los profesionales con sus instituciones ?, ¿qué forma de rendición de cuentas y en qué ámbitos debe producirse como centro asistencial ?

Gracias de nuevo por la dedicación.
R

Autor: Ricard Meneu

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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MAP-La-Gobernanza-hoy-10 textos de refrencia.pdf

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...por el mismo precio he encontardo esta publicación del MAP donde aparece traducido el primero de los textos sobre gobernanza que cita Antonio (Rhodes, RAW, 1996, The new governance: governing without government, Political Studies XLIV: 652-667)

Los otros de la antología complementan visiones,
LA GOBERNANZA HOY: INTRODUCCIÓN ..........................................
por Agustí Cerrillo i Martínez
¿POR QUÉ AHORA EL INTERÉS POR LA GOBERNANZA? ..................
por Guy B. Peters y Jon Pierre
GOBERNAR EN GOBERNANZA .............................................................
por Jan Kooiman
NUEVOS DESAFÍOS DE LA TEORÍA DE LA GOBERNANZA .................
por Renate Mayntz
LA NUEVA GOBERNANZA: GOBERNAR SIN GOBIERNO ...................
por R. A. W. Rhodes
¿GOBERNANZA SIN GOBIERNO? REPLANTEÁNDOSE LA ADMINISTRACIÓN
PÚBLICA .................................................................................
por Guy B. Peters y Jon Pierre
MODOS DE GOBERNACIÓN DE LAS SOCIEDADES GLOBALES ........
APUNTES PARA UNA TEORÍA DEL GOBIERNO MULTINIVEL EN EUROPA
por Fritz W. Scharpf
UN DERECHO ADMINISTRATIVO SIN LÍMITES: REFLEXIONES SOBRE EL GOBIERNO Y LA GOBERNANZA
por Martin Shapiro
LAS REDES DE POLÍTICAS PÚBLICAS: UNA VISIÓN DE CONJUNTO
por Erik-Hans Klijn
LAS IMPLICACIONES PARA LA DEMOCRACIA DE UNA BUROCRACIA
EN RED
por Laurence J. O’Toole, Jr.

Por eso creo que es mejor disponer de esta versión que del "reprint" de Political Studies.
Pero si alguien está interesado en él, que me lo pida directamente
R

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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-bueno, Antonio-Ricard, el debate comienza a lo grande...da gusto leeros...
-gracias Antonio por participar y conectar macro con meso
-teniendo en cuenta la respuesta de Ricard creo que la cuestión vuelve a girar en torno a los "servicios", por más que no haya salido la palabra
-por ejemplo, ¿qué servicios precisan los diabéticos españoles para que nos se les amputen las piernas? (se les amputan casi el doble que la media de los países de la OCDE), ¿qué de primaria, qué de especializada? ¿qué de médico qué de enfermera? ¿en qué momento de la evolución de la enfermedad hay que hacer qué? ¿dónde, en casa del paciente, en la comunidad, en urgencias? ¿con qué recursos? ¿cómo en lo rural, cómo en los suburbios?
-no es un caso teórico, sino bien práctico
-es crucial en este caso la accesibilidad, para que se presten más servicios justo a los pacientes que más lo necesitan (muchas veces los menos "obedientes")
-desde luego, se precisa reorganizar y cambiar la forma de trabajo actual, y eso es difícil, más en estos tiempos en que no se "gobierna" propiamente dicho, con tantos "actores" en danza, y cada uno con sus intereses
-por eso se precisa de gobernanza y de transparencia, de buscar conocimiento que avale la mejor alternativa, de información que dé cuenta del desempeño, de medición del resultado (en salud) y de las actividades que se relacionan con el mismo...
-a lo mejor Pury (Magán) o Ángel (Alberquilla) pueden hacer circular sus datos sobre mortalidad de ancianos en Madrid, que también obligan a pensar en términos meso (e incluso macro) de servicios necesarios no prestados
-en fin
-lo dicho, que esto se anima
-un abrazo
-juan

Autor: Antonio Durán

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Ricard,

Corrígeme por favor si me equivoco pero creo que no te conozco personalmente -de hecho, no creo haberte visto en mi vida. Me ha cogido por sorpresa, por tanto, tu referencia inicial a que “no viene de ahora la abundancia de divergencias sobre casi todo, desde la traducción de términos hasta la interpretación de las lecturas”. (?)

A petición de Juan Gérvas, en mi nota yo simplemente expliqué mis posiciones y entiendo que lo hice con respeto. Déjame limitarme a señalar, en la medida en que Juan sigue insistiéndome en que no tome en serio lo que dices, que no me gustan ni el tono condescendiente que has utilizado ni los entrecomillados y juicios de intenciones.

Tampoco coincido contigo, me temo, en que contestar a lo que planteas espante a los participantes –de hecho entiendo que debo contestarte por puro respeto a los demás. Discúlpame por favor si en algún momento mi tono parece confrontacional.

1. Con respecto al funcionalismo

a. La referencia que señalas de Batalden/ Berwick es inadecuada a nuestra discusión. Como el propio título indica (“Quality by design: a clinical microsystems approach”), el texto aborda el ámbito clínico, es decir micro, mientras nosotros hablamos del meso.

b. Tu papel decía “he podido conocer el texto de Jorge Casas y comprobar que aborda extensamente las cuestiones de gerencia sanitaria, las posibilidades de utilización gerencial de la inteligencia sanitaria y el papel del gestor/político intermedio. Sin grandes discrepancias con sus reflexiones, prefiero aplicar el clásico principio funcionalista atribuido a Louis Henry Sullivan (1856-1924) “forms follow function” y explorar algunas funciones que puede cumplir una inteligencia sanitaria “meso”. No me pareció, como ahora aduces, una “mera estrategia retórica” (¿). Yo interpreté de modo absolutamente leal que defendías esa posición (que por lo demás no desarrollaste luego) y mi comentario simplemente calificaba esa posición de discutible, enunciando algunos argumentos.

c. A continuación van algunos de los elementos que reclamas “parece convendrá aportar para informar posiciones”.

Aceptando con Magretta (Magretta, Joan, 2003, “What management is”, The Free Press, New York, p. 70-76) que “Un buen diseño organizativo es la columna vertebral para que cada organización sostenga sus acciones; debe ser sólido pero suficientemente flexible a la vez como para conseguir los objetivos en un entorno cambiante”; (…) y que “Las estructuras organizativas están profundamente arraigadas en la forma en que la organización cumple su misión”, la pregunta que yo me hacía de cara al seminario es:¿y entonces cuál es la forma más “inteligente” de organizar la prestación de servicios sanitarios hoy en España?

La propia Magretta avisa: “El diseño de una organización está implícito en su estrategia -tanto, que a veces es difícil decir dónde acaba una y empieza otra. Dado que la estrategia debe ser dinámica, las organizaciones deben ser flexibles; delinear la organización no es algo que se haga y ya está, sino una lucha constante por seguir siendo útiles (…) Diseñar una organización es un ejercicio de frustración”…”la mayoría de las decisiones importantes son como mínimo transacciones que mejor no hagas – ganas coordinación aquí pero la pierdes allí; escoges la mejor opción, pero sabes que luego lo puedes lamentar (…) Usa la última moda como panacea, como la jerga libresca tiende a hacer y seguro que lo lamentarás.…” (Magretta, op cit, p. 74).

El funcionalismo de Sullivan (“La estructura de una organización sigue a su estrategia”) como referencia clave es reconocida por el propio Roberts J, quien cita en 1962 (op. cit. p. 13) a Chandler (Chandler A, Jr., 1962, “Strategy and Structure, Cambridge Ma, MIT Press). Diez años después, la situación no había variado mucho, aunque se apuntan nociones crecientes de “más cosas a considerar”: “Las elecciones estratégicas alcanzan tan lejos como el contexto en que cada organización opera, los estándares de desempeño contra los cuales ejercen presión las limitaciones financieras y el diseño de la estructura en sí” (Child J., 1972, “Organizational Structure, Environment and Performance: The Role of Strategic Choice”, Sociology, Vol. 6, No. 1, 1-22).

Al abordar el “re-alineamiento de la organización para apoyar la estrategia como “Modelo de las 7 Ss”, los autores de “En busca de la excelencia” (supuestamente responsables como se sabe del resurgimiento de la industria norteamericana frente a los japoneses en la década de los 1980s) presentan también una especie de constelación de seis atributos (systems, strategies, structures, skills, staff and style), con “shared values” en el centro del círculo (Waterman R, Peters T, & Phillips, 1980, Structure is not Organization. Business Horizons 23, June, 1423 14-26.26). Veinte años después, asimismo, en dos revisiones razonablemente completas del tema, Fincham & Rhodes y Johnson & Scholes hablan de 4 diseños organizativos básicos (el modelo orgánico, el funcional, la estructura (divisional) basada en productos/servicios y las estructuras matriciales (Fincham, R and Rhodes P, 1999, “Principles of Organizational Behaviour“, Third Edition, Oxford University Press) y optan por una u otra, pero tampoco terminan de cuestionar lo esencial del funcionalismo: “Las organizaciones maduras y bien consolidadas (con un grupo de “productos/ servicios claramente relacionados” y centradas en las demandas de los clientes) parecen preferir el modelo funcional; las grandes mejoras de eficiencia del último siglo deben mucho a este modelo (Johnson G & Scholes K,1999, Exploring Corporate Strategy (5th Edition), Prentice Hall, London).

El libro de Roberts, sin embargo, (p 167-168) sí introduce novedades, al menos parciales. “La reciente popularidad del modelo de “atrás-y-adelante” refleja el impacto de la arquitectura sobre la motivación. En este modelo, la producción y el desarrollo de productos se organizan funcionalmente como la “parte de atrás” de la empresa, mientras las unidades de la “parte de adelante” se encargan de los clientes. La idea es conseguir excelencia funcional pero preservar un enfoque orientado al cliente; a los dos tipos de unidades se los mide y remunera de forma distinta”.

d. Roberts presenta como "tesis" su frase sobre que "el desempeño mide cómo la compañía está sirviendo las necesidades que se supone debe servir" (p. 20) -algo similar al “Por sus frutos los conoceréis” (que Google dice que es del Nuevo Testamento, Evangelios según San Mateo, 40:7:15 - 40:7:20). Es una especia de vacuna anti-charlatanes eruditos que hablan de todo y no demuestran ser capaces de conseguir nada, en la línea del aviso anterior de Joan Magretta sobre la jerga libresca. Por eso lo cité yo –no había por mi parte asunción alguna de validación tautológica "post factum hoc" (tus palabras) sino una referencia a un autor que creí podía ayudar en las discusiones del seminario.

Autor: Antonio Durán

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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e. Por si sirve de algo: ¡claro que estoy a favor de medir a las organizaciones sanitarias por lo que consiguen! -por muchas dificultades metodológicas que siga habiendo para hacerlo, como las experiencias inglesa y holandesa revelan… Sería bueno que el seminario explorase esa metodología para incrementar la inteligencia a nivel de instituciones. En otras palabras, seguir postergando en España la introducción de la medición del desempeño a una cierta escala por “hacer lo óptimo enemigo de lo bueno” no me parecería una buena propuesta -en el anterior seminario, muchos compañeros ya se quejaron de que a ese nivel se les daba gato por liebre, pero como los ponentes no habíais dicho mucho al respecto me pareció que podría ser violentar vuestro trabajo y por eso sólo cité la idea en el plano teórico.

f. Un par de comentarios ahora sobre lo que tú llamas “supuesto hito histórico: "por primera vez en la historia las tres cosas -entorno, estrategia y estructura- pueden (y deben) abordarse a la vez".

Primero, en mi humilde conocimiento (le tengas tú o no aprecio al género) es efectivamente, un hito histórico, como las referencias anteriores señalan; nadie antes había dicho que eso fuera así. Roberts es el primero en señalar que la volatilidad de los mercados y los flujos de capital, la mayor movilidad de las ideas y las personas, el Internet, el incremento de los niveles educativos, y todo lo demás del manido discurso de la globalización fuerzan ahora a las compañías a ajustar sus estrategias a la vez que sus organizaciones y a la vez que su intervención sobre el entorno. Roberts explica sus propuestas referidas a su trabajo en compañías comerciales como BP, General Motors, Nokia, Novo Nordisk, Sony, o Toyota (que lo aplicable al mundo de las compañías industriales y comerciales sea o no extrapolable al mundo de los servicios sanitarios es obviamente otra historia)…

Roberts explica sus "hallazgos" (tu entrecomillado) de forma que a mí modestamente me parece brillante. Espero que aceptes mi derecho a usar ese adjetivo según mi criterio; yo conozco a poca gente que haya presentado propuestas a entidades de ese calibre económico y organizativo, se las hayan aceptado, las hayan aplicado y encima hayan colaborado con el autor en presentarlas al mundo por si alguien pudiera aprovechar esas experiencias -onanistas y toreros de salón en cambio conozco muchos.

Pero segundo y más importante, me temo que abordamos la discusión en distintos planos; siempre he leído esas y otras ideas como fuente de enseñanza potencial respecto de lo que otros en otros contextos han hecho, por si pudieran servirme, sabiendo que requieren toneladas de sal y pimienta para ser digeridas y trasladadas a contextos políticos, culturales y económicos distintos. Tú en cambio escribes en tu texto que adjuntas el libro para quien tenga interés (el subrayado y las negritas son tuyos) diciendo “lo adecuado es que cada cual juzgue la verosimilitud de los sucesivos discursos sobre la organización - que a estas alturas ya hemos visto pasar demasiados - desde sus propios esquemas”. Francamente, juzgar la “verosimilitud” de las propuestas sobre organizaciones nunca ha sido el principal criterio con el que yo he participado en discusiones sobre innovación.

2. En cuanto a gobernanza

a. En general creo que no es bueno empezar una discusión que te sugieren desde fuera anunciando que vas a “dejar a un lado discrepancias mayores” que no explicas. Ahora bien, a la altura que estamos y en el contexto de haber alegado tú de entrada diferencias de todo tipo (que yo desconozco) me parece simplemente inaceptable. Por eso me permito sugerirte que las expusieras de modo resumido para que todo el mundo las pudiera juzgar. De eso se trata en estos seminarios, hasta donde yo sé.

b. Me disgusta lo que haces para calificar una de mis preguntas ("¿qué debería hacerse para volver positiva, transparente y explícita la nueva forma de interactuar los actores?") de irrelevante; introduces de forma abusiva que yo pretendo identificar “positiva" con “libre de valores y - me temo - meramente tecnocrática (…)” (sic). Es difícil deducir eso de lo que escribí para el seminario sobre que el gran problema de los sistemas contemporáneos son las diferencias políticas (es decir, basadas en valores) entre sus actores; positiva en el contexto en que hablamos significa literalmente lo que en aritmética –lo contrario de negativa, esto es: que sume y no reste en un juego político de intereses y preferencias transparente y explícito.

c. Si a ti te parece “fácil encontrar maneras de cumplir las condiciones de transparencia, explicitud y definición de espacios de actuación, que pueden al mismo tiempo parecernos inaceptables”, me temo que a mí no. Y por lo que he leído, a muchos otros en muchos países me temo que tampoco. Como decía en mi nota, es precisamente esa constatación la que ha generado la necesidad de incluso inventar el palabro governance… Y sobre todo, si te es tan fácil, explícalo, por favor. Muchos nos beneficiaremos.

d. Tampoco sé de dónde sacas que por discrepar de la identificación entre “governance” y "buen gobierno" yo esté nada menos que “desertando de intentar mejorar el funcionamiento de lo que hay saltando sobre sus "ruinas" hacia cualquier otro sitio”. Te agradecería que lo explicaras abiertamente para yo de nuevo beneficiarme.

e. Finalmente a ese respecto, llevas razón al rebajar la importancia de tu referencia biográfica de que jamás te hayas “afiliado a ese tipo de programas” y que “constatas el fracaso de la práctica totalidad de proyectos radicales que se perfilaban como alternativas redentoras”. Como bien señalas al final, lo que el seminario debe explorar no son tus reflexiones biográficas ni las mías sino algunas preguntas que ayuden a no navegar siempre entre vaguedades.

Un saludo
Antonio

Autor: Ricard Meneu

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Antonio,
a esto me refería con que esto "espante a los participantes", pues me parece una discusión interesante pero muy periférica al objeto del seminario, razón por la que te respondo con copia a Juan, para que él como moderador decida si ponerla en público o zanjarla así.

Aunque yo te haya visto más a ti que tu a mi, me consta que hemos cruzado comentarios, al menos desde la primera mitad de los años 90, cuando tu frecuentabas ocasionalmente el IVESP de Valencia, donde yo trabajaba a tiempo parcial. Hemos coincidido más recientemente en una jornada sobre crísis en la que creo haberte hecho en un intermedio algún comentario discrepante o rectificador de tu intervención. Respecto a traducciones, me queda memoria de haberlas tenido respecto a alguno de los libros de GS/ENS alguna de cuyas traducciones tu revisaste (¿Saltman Von Otter Mercados planificados y competencia pública?). Y te he leido a menudo con interés aunque escasa coincidencia.

Me parece evidente que no he dado con el tono adecuado. Yo adoro las discrepancias, estímulo esencial de la reflexión. Simplemente pretendía señalar que las coincidencias con lo previamente planteado en el seminario anterior y los apuntes de ahora eran numerosas y que me iba a centrar en algunas que me parecia pertinente marcar...de cara a lo que considero el punto del seminario en el que estamos, y no empezando por impugnar la mayor.

Reitero lo del tono, pero los entrecomillados y juicios - más de sentido que de intención - creo que son necesarios para delimitar que se está rebatiendo o impugnando.

1.a. Creo que sabes que la cita, tomada del primer recurso accesible localizado, es empleada por B/B en todo tipo de documentos referidos a cualquier nivel organizativo. Pretender que el contexto coyuntural elimina su sentido parece más una argucia que un argumento. El mio al respecto era que no es lo mismo imputar al inadecuado diseño de una organización la obtención de determinados resultados que inferir de esos resultados ( desempeño) los objetivos de la organización (está sirviendo las necesidades que se supone debe servir). Y eso no veo que cambie según el nivel considerado.

1. b. Coincido en tu afirmación sobre lo discutible del funcionalismo, reitero el ya señalado empleo estratégico del principio, y creo que explica tu observación de que luego no se desarrolla. Simplemente intentaba hacer una constatación de mi preferencia por definir primero qué hacer y antes de entrar en el cómo y quien.

1. c. Gracias. Creo que se puede leer que si "“el diseño de una organización está implícito en su estrategia " ésta es previa al diseño (forma). Insisto en que no es algo que tenga interés en sostener como principio inmutable, pero puestos a rebatirlo conviene aportar avales más contundentes.

Perdona que no entre al trapo de esa literatura de cuya validez como aval ya señalé que descreo. Nunca he verificado si es cierta la afirmación de que un tercio de las cuarenta y pico empresas de "En busca de la excelencia" entraron o estuvieron a punto de quiebra o absorción en la siguiente década. Perdona mi anclaje en otro tipo de literatura, incluso especulativa, pero las recopilaciones de datos anecdóticos para sostener cualquier supuesta teoria a mi juicio describen bien la mayoría de esos productos. Pese a su éxito entre los prácticantes de la gestión, no creo que sus citas sean de la misma especie que las que se emplean en la literatura que manejan los participantes en estos seminarios. No tienes porque hacerme caso. Vicente Ortún - profesor de Organización de Empresas - repite que mientras los médicos pueden conocer por las publicaciones la eficacia de un tratamiento o la sensibilidad, especificidad y verosimilitud de una prueba, en el ámbito de la organización hay que conformarse con las 4 Ps, los "10 principios de la excelencia", "los 7 enanitos" o los "101 dálmatas". Los numerales de los ejemplos no son un intento derogatorio mío de las 7 Ss que alegas, si no que forman parte de la expresión de Vicente.

1. d. Reconozco mis palabras, pero creo que describen de modo bastante preciso la autoafirmación (validación tautológica) que supone dar por bueno que una organización consigue los resultados que consigue porque esos son los que debe conseguir. Seguramente el juntar la validación retrospectiva (post factum o ex-post) con la falacia causal ( Post hoc ergo propter hoc) será jerga libresca. Lamento ponerme tan pedante a veces y en la próxima ocasión escribiré algo así como "establecer que los resultados que debe conseguir una empresa son los que muestra su desempeño, se parece a adoptar el sistema de previsión descrito en la castiza expresión "a cojón visto, macho"" .

1. e. Como aquí creo que puede haber una coincidencia, me abstendrá de disipar el malentendido

Autor: Ricard Meneu

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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1. f. Vaya, creía que tu derecho al adjetivo era simétrico al mío y de cualquiera a su discusión o mero entrecomillado. Claro que te lo acepto, incluso aunque tu no veas esta simetria. Si en una propiedad física como el "brillo" no cabe la discrepancia, omitiré describir lo que yo considero ejemplos de onanismo y toreo de salón. Sólo agradezco que tu afirmación de que conoces muchos prácticantes de eso siga a la previa - errada - de que no me conoces.

Esta si que es una situación irreductible. Podemos seguir expresando hasta la saciedad nuestras distintas valoraciones de estos textos. Mi solución creo que es ecuanime: señalo que no estimo que el texto sea un plano de discusión util, pero aporto el documento para quien quiera seguirlo. La advertencia "para quien tenga interés" puede ser interpretada como cargada de retintín - ni me ocuparé de negarlo - pero en cualquier caso describe la neutralidad con la que debe ser tomada: no la aporto como aval de mis objeciones, ahi queda a disposición

2. a. La clave es "que te sugieren desde fuera". En esta sesión se supone que la delimitación del ámbito desde el que se inicia el debate nos corresponde a los ponentes encargados...y desde ahi abrirla a los intereses de los participantes. Desde la anunciada ausencia, marcar un terreno diferente o en las afueras de los medios ya dibujados en la arena - no en el salón - como interpreto que haces, me parece un exceso de protagonismo al que no quiero contribuir por mor de la eficacia de la jornada en la que yo debo aportar como "ponencia" algunos de mis puntos de vista. No es que no me interese ese debate. Es que no es en esa sesión donde entiendo que toca plantearlo. Por la mera escasez de recursos - de tiempo y dedicación, no de otra especie - que siempre existe y por la que conviene aplicar la navaja de Occam, o para no ser acusado de navajero libresco, ceñir el debate a algunas de sus múltiples aristas.

Tu afirmación al respecto aclara esta diferencia de interpretación "El ámbito meso de lo que se dijo en el seminario a nivel macro el otro día quizá sugiere también otras preguntas". Yo entiendo que el abordaje del ámbito meso no ha de ser exactamente "de lo que se dijo en el seminario a nivel macro el otro día". Sugiriendo, efectivamente, otras preguntas. Pero no forzosamente las que traen causa de las primeras intervenciones.

2. b. Estoy a punto de abandonar la escritura, dada mi incompetencia. Por "positiva" entendía algo parecido a lo que tu. ¿"Deseable" te parecería aceptable?. Para no discutir: "que sume y no reste". ¿Realmente crees que esa interactuación lograría "una aquiescencia universal "? , Mi objeción es que todo enunciado de deseabilidad con intereses contrapuestos admite lecturas opuestas. Podemos coincidir más facilmente en "transparente" o "explícita" - con procedimientos tasados- que en "positiva". Por eso interrogaba que soluciones planteabas para su operativización. Como el vaso de agua arrojado a la cara del agonista en medio de una discusión, interpreto tu disgusto como una digresión, pero sigo esperando tu argumento. (En sentido figurado: no lo espero, o al menos no imperiosamente)

2. c. Como en las definiciones de optimalidad de Pareto en distribución (una situación en la que no se puede conseguir que algunos ganen sin perjudicar al menos a otro), se pueden cumplir las reglas de deseabilidad de manera considerada inaceptable. El argumento contra el Pareto, creo que propuesto por Sen, era que el incendio de Roma podía cumplir las condiciones pues no se podía evitar sin perjudicar las utilidades de Neron.

Del mismo modo podemos imaginar situaciones en las que se conoce transparentemente la ejecutoria, se actua de modo explícito de acuerdo a reglas, pero - y es una opción entre otras - la definición de espacios de actuación deja en la práctica inoperancia a los principales perjudicados...con el acuerdo de la mayoría indiferente. No es una ficción muy elaborada. Caben aproximaciones desde la mera lectura de la prensa.

2. d. Por mera precisión, no creo que pueda leerse que yo acuse de nada por "discrepar de la identificación entre “governance” y "buen gobierno " . Mi comentario comenzaba con un reconocimiento y una admonición ajenas a esa disquisición terminológica: "Ciertamente el buenismo que impregna muchos discuroso de "buen gobierno" suena ingenuo. Pero desertar de intentar mejorar..."
Y desertar (separarse o abandonar la causa) interpreté que era dejar sobre la mesa cuestiones no resueltas "los buenos deseos participativos (que han estado legítimamente sobre la mesa desde hace décadas y siguen estando)" y descalificar como "forma de moralina" (sic) el intento de reducir el exceso de botín que en la actualidad supone la gestión pública. Exceso de botín que se superpone a las cada vez más compleja gestión de los interes contrapuestos entre las partes implicadas. No sé en que medida esto te beneficia, pero tu comentario me pareció innecesariamente cruel con algunos intentos de mejorar elementos indeseables de la gestión pública "real" - con todas mis objeciones al término - para saltando sobre ellos depositar las preocupaciones sobre el crecientemente difuso ámbito de la gestión.

2. e. Lo bueno de los usos sociales es que casi inconscientemente nos llevan a ciertas buenas prácticas. Me alegro que mis corteses últimas afirmaciones te permitan coincidir en algo en tu última media línea, Intentaré en mi presentación plantear "preguntas que ayuden a no navegar siempre entre vaguedades", aficiones o intereses particulares, cuestiones periféricas o - en expresión de un periodista que me disgusta, lo que también es irrelevante - "egos revueltos",

Otro

Ricard

Autor: Julio Bonis

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

respuesta

Comentario:

> "por primera vez en la historia las tres cosas -entorno, estrategia y estructura- pueden (y deben) abordarse a la vez".

Sobre la "necesidad" de cambiar de estrategia en sanidad (y específicamente en atención primaria y el gusto de sus jerifaltes por reunirse para elaborar la estrategia AP XXI 2.0, 3.0 o 9.0) una lectura de Pfeffer:

""""
No confunda los problemas operativos o de implementación con la necesidad de cambiar de estrategia.

En la clase de recursos humanos en Stanford y en nuestros programas executive, nuestros colegas suelen enseñar el ejemplo de un hotel de lujo en San Francisco. El Hotel Portman, que competía en el segmento de lujo, y que ya disponía de muchas comodidades físicas, decidió diferenciarse de otros hoteles lujosos ofreciendo un servicio superior mediante camareros personales que trabajaban en cada planta, un concepto de servicio que se puede encontrar en hoteles asiáticos como el Regent de Hong Kong. Sin embargo el plan se ejecutó mal. Los directivos del Portman contrataron al personal equivocado, no contaban con el personal necesario, no dejaban de cambiar a los trabajadores de planta (lo que desbarataba el trabajo en equipo) y tenían un sistema salarial muy mal diseñado.

El resultado era que hacian lo correcto de forma equivocada y, en consecuencia, sufrían una rotación excesiva y ofrecían un servicio entre mediocre y malo; es decir, un ejemplo genial para una clase de recursos humanos.

Lo interesante es que, sin excepción, cuando los estudiantes de MBA analizan y discuten sobre este caso, empiezan a argumentar que Portman tenía una estrategia errónea, que una estrategia de servicio no podía funcionar y que el hotel nunca debería haber intentado diferenciarse sobre esa base. Sin embargo, los hechos indican lo contrario: uno de los hoteles con más éxito de San Francisco es el Mandarin Oriental, que ofrece los precios más altos y también el mayor porcentaje de ocupación de la ciudad, gracias a una estrategia de ofrecer un servicio superior ejecutada de forma eficaz. Es decir, los miembros del curso se lanzan a criticar la estrategia de la compañía y a recomendar que modifique su modo de enfocar el negocio, ¡aunque reconocen que la empresa nunca implementó de verdad la estrategia que ellos afirman que no funciona y que le recomiendan cambiar!.

Nuestros estudiantes de MBA (y también los estudiantes de programas executive) hacen lo mismo que las empresas: rechazan una estrategia que no funciona porque está mal implementada, no necesariamente porque sea una estrategia errónea. Este problema de confundir los problemas estratégicos con problemas de implementación parece bastante habitual en industrias de servicios, como, por ejemplo, negocios de ventas al por menor, en los sectores hotelero y de restauración, y en el transporte, donde las aspiraciones de ofrecer un servicio excelente topan con dificultades de implementación y ejecución y las compañías, en consecuencia, concluyen que lo único que funciona es cambiar la estrategia por una de reducción de gastos. Pero conmpetir en términos de coste, precio, calidad del producto o innovación, también requiere una implementación eficaz para poder prosperar.

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

respuesta

Comentario:

-gracias de nuevo, Antonio, Ricard y Julio

-desde mi punto de vista, muy a ras de tierra y con ansia de transformar conceptos en acciones he entendido que;

1/ el entorno es clave; lo discutimos ya hace años a propósito de la escasa validez externa en la mayoría de los ensayos clínicos (la capacidad de extrapolación de los resultados); es lógico que el entorno sea incluso más importante en Atención Primaria pues es característica básica de la misma su flexibilidad, su adaptación a las comunidades y pacientes a los que sirve; por otra parte, no es fácil evaluar los cambios del entorno, pues nosotros mismos somos parte de los cambios y del entorno (somos simultáneamente observadores y participantes)

2/ con la misma estructura (en nuestro caso, profesionales, centros y demás) se pueden efecturar cambios sustanciales de la organización que permitan llevar a cabo estrategias muy diferentes; no basta el cambiar, como bien demuestran los ejemplos "hoteleros" de Julio, y no basta con acertar una vez (no hay soluciones únicas para siempre, y menos en Atención Primaria, por los muy diferentes contextos a los que nos enfrentamos); de ahí la necesidad de estudiar la innovación ajena, y fomentar la innovación propia; desde luego, en la innovación cabe el cambio de los perfiles de profesionales, las mezclas de habilidades y capacidades, la modificación de los contratos y demás; lo fundamental (en todos los servicios personales, como la asistencia clínica) es la responsabilidad y autonomía del profesional

3/ el buen desempeño es transparente y consigue el impacto buscado; deberíamos ser capaces de producir información que permitiera concatenar la estructura, el proceso y el resultado; en el caso de las amputaciones de los diabéticos, ligar información previa sobre estrategias de su atención (estructura y organización empleada, como elementos básicos), la atención realmente prestada (por quién, cómo, dónde, cuándo) y el resultado obtenido; además, en Atención Primaria es básico entender la participación tanto del paciente como de la familia y de la comunidad, pues gran parte de los cuidados "se delegan" (por ejemplo, es el propio paciente quien se "administra" el tratamiento en su casa, lo que no sucede, claro, cuando el paciente está internado en el hospital)

4/ ni los políticos ni los gerentes gobiernan propiamente dicho, y deberían aspirar, más bien, a la gobernanza del sistema; cada vez hay más tensiones y mayor participación de actores formales e informales, con intereses a veces contrapuestos, y lo que se espera es una gobernanza que logre cumplir los fines de la organización (en nuestro caso, evitar sufrimiento- morbilidad y mortalidad-evitable, y ayudar a bien morir) y haga transparente la toma de decisiones
-puesto que el nivel meso conecta el macro con el micro, todas estas cuestiones suponen una enorme tensión en la búsqueda de la eficiencia (el buen uso de los recursos que la sociedad pone a disposición del sistema sanitario para responder a sus valores)

-en fin
-un abrazo en una mañana preciosa de domingo de un mayo primaveral real
-juan gérvas

Autor: Julio Bonis

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

Comentario:

Juan, dices:

> 2/ con la misma estructura (en nuestro caso, profesionales, centros y demás) se pueden efecturar cambios sustanciales de la organización que permitan llevar a cabo estrategias muy diferentes;

Creo deberíamos tratar de precisar conceptualmente a qué nos referimos con "estrategia" para construir un debate más enriquecedor. Los médicos usamos el término con poca precisión, al igual que para la mayoría de economistas la prevención "primaria" y "secundaria" son difíciles de precisar, y para ellos una pápula y una pústula son en realidad un "grano".

De Robert M. Grant (Contemporary Strategy Analysis):

=======
¿Qué es estrategia?

En su sentido amplio, la estrategia son los medios mediante los cuales los individuos y las organizaciones alcanzan sus objetivos. Existen muchas definiciones pero todas tienen en común la noción de que la estrategia consiste en centrarse en determinadas metas; que las acciones críticas que construyen una estrategia incluyen una distribución de recursos; y que la estrategia implica algún grado de consistencia, integración o cohesión entre las decisiones y las acciones.

Las cuatro características de una buena estrategia son:

1- Los objetivos son sencillos, consistentes y de largo plazo.
2- Incluye una comprensión profunda del entorno competitivo.
3- Analiza los recursos propios con objetividad, potenciando sus
fuerzas internas y protegiendo sus áreas de debilidad.
4- Se implementa de forma efectiva.

Es importante destacar también que en la historia de la estrategia (desde la estrategia militar clásica, pasando por la planificación corporativa de principios del sXX y los paises comunistas y los modelos de excelencia de los años 70-80) se produce un fenómeno destacable en los últimos años. Los cambios cada vez más rápidos en el entorno y el aumento de la competitividad hacen que la estrategia trate menos sobre construir posiciones de ventaja competitiva sostenida y se trate más de desarrollar la capacidad de respuesta y flexibilidad para crear ventajas competitivas temporales sucesivas.
Reconfigurar los recursos y capacidades para alcanzar esa capacidad de respuesta requiere típicamente que las organizaciones colaboren en redes de alianzas estratégicas.
=========

Dede mi punto de vista, la definición de la estrategia se realiza actualmente a nivel macro (aunque algunos autores apuntan el hecho de que en realidad en las grandes organizaciones quienes finalmente definen la estrategia real son los técnicos del nivel micro en un fenómeno de "pushing-up")

La estrategia de atención primaria está suficientemente definida (longitudinalidad, accesibilidad, polivalencia, etc, etc...) y quizá el problema principal sea que en realidad no está explicitada ni es bien comprendida por los propios profesionales.

A nivel meso yo esperaría que ocurriera la "distribución de los recursos" alineada con la estrategia. Es decir, en meso no tratamos con un problema de definición de estrategias sino de implementación de las estrategias ("reconfigurar los recursos y capacidades para alcanzar capacidad de respuesta").

En el modelo español de atención primaria da la sensación de que el nivel meso no tiene capacidad (o voluntad) de reconfigurar los recursos. Quizá siguen empleando el abordaje de implementación de los años 70-80 (calidad total, etc, etc), cuando haría falta un modelo de "redes de colaboración", "alta capacidad de respuesta", "flexibilidad"... lo que Cofiño llama a veces "los intersticios".

Algunas experiencias (tipo EBAs, movimiento gripe y calma, modelos de autogestión en centros de salud ... a ver si alguien me refresca los nombres) van en ese sentido; pero la gran "masa" continúa con los "contrato programa" anuales y la fijación de objetivos tipo "cafe para todos".

Insisto por tanto: no creo que en cuanto a nivel meso el problema sea "cambiar de estrategia" sino "implementar con efectividad la estrategia". Lo que pasa es que el trabajo de implementador es menos glamuroso y menos estimulante intelectualmente que el trabajo de estratega (reinventor de la pólvora o gurú dospuntocero que dicen por ahí).

Autor: Andreu Segura

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

EN un tono más pedrestre os paso las notas que se ocurrieron al leer los materiales de Ricard Meneu y de Jorge Casas.

Lo de "meso" no me acaba de quedar claro. ¿Se incluyen las instituciones proveedoras o estas quedan para el micro?. Si fuera así, hay un problema porque la gestión "clínica" que parace que es a lo que denominaís "micro" los entendidos, es muy diferente de la gestión de centros o empresas de provisión que siempre tienen más de un empleado. Sin embargo, si las empresas proveedoras son micro os ruego que no continueís leyendo y guardeís los comentarios para el próximo seminario.

Dice Ricard que la "meso" no es más que la agregación de la "micro". A lo mejor es por mi eventual confusión comentada pero no lo acabo de ver así. Porque incluso los centros de atención primaria que acogen a los denominados "equipos de atención primaria" --aunque de equipo solo tengan en muchos casos el nombre-- y que básicamente hacen clínica como producto específico, necesitan muchas otras cosas para funcionar. No se pues si la figura del "director" de equipo cubre bien las necesidades de gestión periclínica o si hace falta una complementaria de administrador (por no dar ínfulas con lo de gestor).

La situación actual en España se caracteriza porque practicamente no existen centros o equipos como empresa única, con la excepción de las EBA en Cataluña me da la impresión que en la mayoría de los casos se trata de unidades productivas insertas en entidades proveedoras mayores, lo que tiene consecuencias sobre el eventual beneficio del "benchmarking" o la emulación.

Encuentro a faltar cómo se encara el problema del consumo inapropiado y el de la iatrogenia que, sin dramatizar --puesto que su impacto sobre la esperanza de vida global no es muy aparente [aunque a veces tampoco tengo claro si es muy alto el impacto aparente de los comportamientos "insanos"] -- me parecen problemas mayores de salud en los países ricos como el nuestro.

No tengo ni idea de como se puede gestionar inteligentemente un hospital. Así que no me meto.

En cuanto a la gestión de subunidades territoriales y demográficas me da la impresiòn que los problemas de gestión son parececidos a los de la macro, con el agravante de la dependencia respecto de la unidad matriz y las particularidades que signifique tal dependencia.

Estoy de acuerdo con la valoración de Casas sobre la dependencia política del estamento "gestor". Verosímilmente es un inconveniente. Pero también lo es la parafernalia que le otorgan los poderes fácticos y a la que no parecen renunciar los gestores.

Con la tranquilidad --temeridad o irresponsabilidad?) que da un poquillo de fiebre seguramente debida a una infección respiratoria espero que leve, os mando un abrazo,

Andreu.

Autor: Jorge Casas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Hola a todos, me incorporo al debate tras esta ultima intervención de Julio, que me resulta mas cercana de nivel (meso) y por alusiones indirectas, que las previas de Ricard y Antonio, de alto nivel para mi.

Según cometas, Julio "A nivel meso yo esperaría que ocurriera la "distribución de los recursos" alineada con la estrategia. .......sino de implementación de las estrategias. En el modelo español de atención primaria da la sensación de que el nivel meso no tiene capacidad (o voluntad) de reconfigurar los recursos"...

Yo estaría de acuerdo contigo en casi la totalidad del planteamiento, si realmente la estrategia a nivel Macro estuviera definida y trabajada. Claro que a nivel conceptual la estrategia de AP y de los hospitales esta "suficientemente definida", pero para implementarla a nivel meso es preciso bajar al terreno y plantear como dice Juan que no hay soluciones únicas y que la innovación ajena y propia debe ser estimulada, y esa esta en el nivel meso y micro fundamentalmente.

Para esto se necesita independencia en la gestión, y la simple implementacion sin la innovación y evaluación en el nivel meso y micro esta condenada al fracaso cuando no a la rebelión. Son ejemplo de ello como tu comentas el escaso exito, o mejor descredito de los Contratos de gestión y otras herramientas hasta ahora impuestas.

Es necesario que los responsables del nivel meso trabajen con los técnicos y los profesionales, que son los realmente protagonistas de llevar a cabo las estrategias en ultimo termino, en colaboración y no en confrontación, esa gobernanza del sistema de la que todos hablamos.

Un saludo

Jorge Luis Casas Requejo

Autor: Julio Bonis

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

respuesta

Comentario:

> si realmente la estrategia a nivel Macro estuviera definida y trabajada. Claro que a nivel conceptual la estrategia de AP y de los hospitales esta "suficientemente definida", pero para implementarla a nivel meso es preciso bajar al terreno

Jorge,

Una estrategia por "definición" siempre lo es a nivel conceptual. Otra cosa es que realmente la estrategia esté bien definida, o más aún que esté bien comunicada y que sea estable (recordemos que una buena estrategia establece metas "consistentes a largo plazo).

Luego viene la implementación que es donde la cosa falla (me da la sensación). Innovación no es antagónico de estrategia consistente. Es decir, no se trata de cambiar las estrategias sino de centrarse en la implementación de las mismas. Esta implementación debe ser además flexible (y basada en la innovación), por aquello de que el entorno es muy cambiante y ya no hay "ventajas competitivas sostenibles sino una sucesión de ventajas competitivas temporales".

Lo que pasa es que es mucho más atractiva la gestión heróica, es decir, sentarse en el nuevo sillón y redefinir la estrategia. Eso es muy típico de los políticos (nuevo consejero que de pronto pretende "redefinir la asistencia sanitaria"). Un ejemplo sería a lo mejor lo del área única de Madrid, las historias clínicas electrónicas centralizadas, lo de las unidades de hospitalización domiciliaria, o las "nuevas estrategias para el manejo de las enfermedades crónicas".

La reformulación de estrategias consume muchos recursos. Mentes pensantes que dejan de pensar en lo menos glamuroso: como mejorar la implementación de la estrategia actual.. Es muy raro el gestor, ministro, director médico, jefe de servicio, gurú... que al llegar de nuevas a su despacho se ponga a trabajar en "implementar adecuadamente la estrategia de mi predecesor".

Salud,

Julio Bonis

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

Comentario:

Estimados compañeros y co-seminaristas,

una vez más me incorporo a el debate desde una perspectiva de un residente Portugues, y espero estar en Madrid el 11 de Junio, si las cenizas lo permiten. Solamente hace 2 semanas tuve que pasar una noche en madrid en un vuelo amsterdam-Lisboa que no pude aterrisar en la capital Portuguesa, y hacer los 650 km entre Madrid y Lisboa de autobus.

En relación al debate propriamente dicho, en primer lugar, enhorabuena a los ponentes por 2 estimulantes lecturas, apesar de que para mí, el “meso” es lo más misterioso y exótico de las tres perspectivas (macro, meso, micro). Y digo esto porque mismo como residente es posible conocer mucho de lo “macro”, al participar en asociaciones internacionales de residentes y jóvenes médicos de família (por ejemplo, los intercambios de residentes Europeos), en listas internacionales de correo como MEDFAM o la Brasileña, o en colégio escondidos como Healthy Skepticism, sólo para dar algunos ejemplos.
Pero el “meso” es algo, creo, que, curiosamente, pasa al lado de la mayoria de nosostros residentes.
En Portugal, todavia, estamos teniendo más contacto com el “meso”, por causa de la reforma en curso de la atención primária, que há creado los llamados agrupamientos de centros de salud (un grupo de centros de salud localizados en la misma área), bajo la dirección de un director ejecutivo y un director clínico. Previamente, cada centro de salud tenia un director individual nomeado politicamente (por eso el director cambiava de acuerdo com la color del partido político en el poder), pero era una gestión muy amadora, creo... ahora, los nuevos directores de los agrupamientos, la mayoria médicos (pero también hay gerentes profesionales) tienen formación específica y lo hacen a
tiempo entero, que implicó que muchos médicos de família invitados para ser director ejecutivo o clínico han tenido que dejar la clínica.
Pero bien, eso es la parte buena, la mayor profesionalización de la gestión en Atención Primária (AP) en Portugal, pero no todo son flores bonitas...

Adjunto algunos textos sobre las últimas notícias incluyindo un
organigrama a respecto de los modelos de gestión de la AP Portuguesa, que esta pasada semana há conocido un sucessor del Dr Luís Pisco, jefe de la misión de reforma de la AP, que há terminado su mandato.
Adjunto aún una presentación de Luís Pisco en la WONCA de Istanbul en 2007, donde presenta una superba “overview” de la reforma de AP Portuguesa, com perspectiva histórica, política, económica, de gestión, com mucho de lo “meso”, que escapa en general a los residentes...

El Dr Jorge Casas dice: “El buen gestor de equipo es una persona que há elegido ser-lo”
Pues bien, una cosa perniciosa con la gestión de la AP en Portugal es que no há existido un proceso transparente y público de elección de los gerentes, fué todo un poco misterioso como los nombres han aparecido así de un dia para el outro, pero fué claramente una elección política, no necessariamente meritocrática. En Portugal tenemos outro ejemplo, el de la nomeación de los rectores universitários, siempre por tradición um proceso poco transparente.
Por la primera vez en Portugal, este año, hemos tenido una audiencia pública para la elección del nuevo rector de la Universidade de Porto, la mayor de Portugal , y incluso por la primera vez con un profesor foraneo, un norte americano de origen Indiana, que seguro podria ayudar a cambiar el paradigma dominante de la academia Portuguesa de formas de trabajar obsoletas y demasiado “in-breeding”:

Podréis ler más sobre el asunto aqui:

http://jn.sapo.pt/paginainicial/pais/concelho.aspx?Distrito=Porto&Concelho=Porto&Option=Interior&content_id=1561746

El Dr Casas dice: “Debe incluir los datos de la respuesta social a los problemas de salud, incluyendo información de los sistemas
administrativos y de suporte. Debe considerar la complejidad del
proceso salud-enfermedad (…) que permitan un conocimiento adequado de los determinantes de la situación de salud”.

En Estados Unidos se habla mucho en tener cursos de medicina
combinados com un masters de salud pública, porque se cree que el residente de família será un mejor médico general si tiene esa formación adicional que le concede la perspectiva populacional de la medicina. Quizá también tenemos corrientes similares de pensamiento en Europa?

Recomiendo esta lectura relativamente a lo que hay dicho:
http://www.aafp.org/online/en/home/publications/news/news-now/resident-student-focus/20100519md-mph.html

Una pregunta para el Dr Casas, cuales son las herramientas diminuir la incertidumbre que los gestores de AP en España creen que podrán ser el futuro de la gestión de AP?

Respecto a los repositórios centrales de información clínica y a la
utilización de los sistemas integrados, vos comento mi situación
particular, que es seguramente para rir. Yo soy obligado a utilizar un montón de aplicaciones informáticas en mi consulta, que no estan integradas entre ellas, además de no existir una integración com los sistemas hospitalários, de manera que nunca sé que se pasa con los pacientes que derivo, pués los especialistas muy raramente me escriben una carta (un vício que demuestra la arrogancia y el descrédito de la AP en Portugal, y que afecta incluso los residentes de especialidades hospitalárias desde el primero año).
Entonces, tengo el software para la gestión de la consulta, outro para derivar los pacientes a las consultas en el hospital (el controvertido sistema Alert: http://portal.alert-online.com/
Tengo aún outro para llamar los pacientes en la sala de espera, que no me gusta nada, porque desumaniza la medicina, y convierte los pacientes en números, y los pacientes me llegan a la consulta y dicen:
“Dr, há llamado el número 319?”

Nueva pregunta: “cual es la opinión de los gerentes en España a
propósito de sistemas de información que asseguren la confidencialidad de los pacientes, incluso sistemas para llamar los pacientes en la sala de espera” (creo que es la única ventaja del sistema informático que vos he hablado).

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

autor

GovernaÃ§Ã£oRefCSPMAio10.ppt

Comentario:

Estimados compañeros y co-seminaristas,

una vez más me incorporo a el debate desde una perspectiva de un residente Portugues, y espero estar en Madrid el 11 de Junio, si las cenizas lo permiten. Solamente hace 2 semanas tuve que pasar una noche en madrid en un vuelo amsterdam-Lisboa que no pude aterrisar en la capital Portuguesa, y hacer los 650 km entre Madrid y Lisboa de autobus.

En relación al debate propriamente dicho, en primer lugar, enhorabuena a los ponentes por 2 estimulantes lecturas, apesar de que para mí, el “meso” es lo más misterioso y exótico de las tres perspectivas (macro, meso, micro). Y digo esto porque mismo como residente es posible conocer mucho de lo “macro”, al participar en asociaciones internacionales de residentes y jóvenes médicos de família (por ejemplo, los intercambios de residentes Europeos), en listas internacionales de correo como MEDFAM o la Brasileña, o en colégio escondidos como Healthy Skepticism, sólo para dar algunos ejemplos.
Pero el “meso” es algo, creo, que, curiosamente, pasa al lado de la mayoria de nosostros residentes.
En Portugal, todavia, estamos teniendo más contacto com el “meso”, por causa de la reforma en curso de la atención primária, que há creado los llamados agrupamientos de centros de salud (un grupo de centros de salud localizados en la misma área), bajo la dirección de un director ejecutivo y un director clínico. Previamente, cada centro de salud tenia un director individual nomeado politicamente (por eso el director cambiava de acuerdo com la color del partido político en el poder), pero era una gestión muy amadora, creo... ahora, los nuevos directores de los agrupamientos, la mayoria médicos (pero también hay gerentes profesionales) tienen formación específica y lo hacen a
tiempo entero, que implicó que muchos médicos de família invitados para ser director ejecutivo o clínico han tenido que dejar la clínica.
Pero bien, eso es la parte buena, la mayor profesionalización de la gestión en Atención Primária (AP) en Portugal, pero no todo son flores bonitas...

Adjunto algunos textos sobre las últimas notícias incluyindo un organigrama a respecto de los modelos de gestión de la AP Portuguesa, que esta pasada semana há conocido un sucessor del Dr Luís Pisco, jefe de la misión de reforma de la AP, que há terminado su mandato.
Adjunto aún una presentación de Luís Pisco en la WONCA de Istanbul en 2007, donde presenta una superba “overview” de la reforma de AP Portuguesa, com perspectiva histórica, política, económica, de gestión, com mucho de lo “meso”, que escapa en general a los residentes...

El Dr Jorge Casas dice: “El buen gestor de equipo es una persona que há elegido ser-lo”
Pues bien, una cosa perniciosa con la gestión de la AP en Portugal es que no há existido un proceso transparente y público de elección de los gerentes, fué todo un poco misterioso como los nombres han aparecido así de un dia para el outro, pero fué claramente una elección política, no necessariamente meritocrática. En Portugal tenemos outro ejemplo, el de la nomeación de los rectores universitários, siempre por tradición um proceso poco transparente.
Por la primera vez en Portugal, este año, hemos tenido una audiencia pública para la elección del nuevo rector de la Universidade de Porto, la mayor de Portugal , y incluso por la primera vez con un profesor foraneo, un norte americano de origen Indiana, que seguro podria ayudar a cambiar el paradigma dominante de la academia Portuguesa de formas de trabajar obsoletas y demasiado “in-breeding”:

Podréis ler más sobre el asunto aqui:

http://jn.sapo.pt/paginainicial/pais/concelho.aspx?Distrito=Porto&Concelho=Porto&Option=Interior&content_id=1561746

El Dr Casas dice: “Debe incluir los datos de la respuesta social a los problemas de salud, incluyendo información de los sistemas administrativos y de suporte. Debe considerar la complejidad del proceso salud-enfermedad (…) que permitan un conocimiento adequado de los determinantes de la situación de salud”.

En Estados Unidos se habla mucho en tener cursos de medicina combinados com un masters de salud pública, porque se cree que el residente de família será un mejor médico general si tiene esa formación adicional que le concede la perspectiva populacional de la medicina. Quizá también tenemos corrientes similares de pensamiento en Europa?

Recomiendo esta lectura relativamente a lo que hay dicho:
http://www.aafp.org/online/en/home/publications/news/news-now/resident-student-focus/20100519md-mph.html

Una pregunta para el Dr Casas, cuales son las herramientas diminuir la incertidumbre que los gestores de AP en España creen que podrán ser el futuro de la gestión de AP?

Respecto a los repositórios centrales de información clínica y a la utilización de los sistemas integrados, vos comento mi situación particular, que es seguramente para rir. Yo soy obligado a utilizar un montón de aplicaciones informáticas en mi consulta, que no estan integradas entre ellas, además de no existir una integración com los sistemas hospitalários, de manera que nunca sé que se pasa con los pacientes que derivo, pués los especialistas muy raramente me escriben una carta (un vício que demuestra la arrogancia y el descrédito de la AP en Portugal, y que afecta incluso los residentes de especialidades hospitalárias desde el primero año).
Entonces, tengo el software para la gestión de la consulta, outro para derivar los pacientes a las consultas en el hospital (el controvertido sistema Alert: http://portal.alert-online.com/
Tengo aún outro para llamar los pacientes en la sala de espera, que no me gusta nada, porque desumaniza la medicina, y convierte los pacientes en números, y los pacientes me llegan a la consulta y dicen:
“Dr, há llamado el número 319?”

Nueva pregunta: “cual es la opinión de los gerentes en España a
propósito de sistemas de información que asseguren la confidencialidad de los pacientes, incluso sistemas para llamar los pacientes en la sala de espera” (creo que es la única ventaja del sistema informático que vos he hablado).

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

El Dr Casas dice:

“Es fundamental tener autonomia organizativa”

Pues bien, apesar de toda la reforma en Portugal, lo frustrante para los gerentes y clínicos es que en realidad continuamos sin verdadera autonomia, apesar de ser uno de los principales objetivos de la reforma. Por ejemplo, tuve que trabajar 6 meses en 2009 sin “toner” de la impresora, porque el permiso tiene que venir de la Administración Central Regional... no es lo mismo que poder tener la autonomia y el presupuesto en la mano, para ir-me personalmente a la tienda y comprar el toner, de verdad? En Portugal, continua tudo centralizado en las Adminstraciones y Gerencias Regionales, incluso la elección de los sistemas informáticos.

Fué interesante saber un poco sobre los Contratos de Gestión Españoles. A propósito del uso racional del medicamento, España es un país ejemplar, con boletines más o menos independientes en todas las Comunidades Autónomas. En Portugal no tenemos ninguno aún. Tengo ese proyecto en mi cabeza, pero creo que dificilmente lograr hacer-lo en los próximos años, y me preocupa que no exista más gente en Portugal a pensar en ello.

A respecto de favorecer la comunicación y el conocimiento entre los profesionales, eso daria para outro Seminário, y lo hemos discutido en la lista Portuguesa hace pocos dias... como dice el Dr Juan Gérvas, es francamente mejorable, para ser muy simpático...

Enviaré los comentários al texto del Dr Meneu en outro mensaje, porque esta já está muy pesada para suportar más documentos adjuntos y mi intervención já sigue muy larga...

Saludos desde una Lisboa com un sol glorioso,

Tiago

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Hola de nuevo,

Al respecto a la ponencia del Dr Meneu, me han encantado los ejemplos de generación de inteligencia “meso” que ha aportado, apesar de que son muy poco conocidos en Portugal, para no decir desconocidos, como el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica y Gestión Clínica y Sanitária, que no conoceria tan poco si no fuera este contacto com los seminários y mi participacion en la lista MEDFAM.

Dr Meneu há dicho:
“Lo que debe sacudir-nos es que se pueda disponer de esos datos en un sistema sanitario tan desconcentrado como el estadounidense”.

Me recuerdo desde el tiempo de estudiante de medicina (de 1998-2005) que basicamente utilizávamos siempre datos Americanos cuando haciamos alguna presentación y nos queríamos referir a los aspectos epidemiológicos. La semana pasada en mi centro de salud, hemos tenido una presentación de un estudiante de medicina de último año que há rotado 6 semanas, sobre leucemias (muy hospitalocentrica, sólo hablando de cosas raras y cosas que no se miran en primária, pero no es de esperar outra cosa), y que sólo há presentado datos estatísticos americanos, ni siquiera datos Españoles, que seguro que existen (apesar de que no existen en Portugal).

Outro ejemplo, en Portugal, país minúsculo con 10 milliones de habitantes, no existe un registro oncológico nacional único, solamente existen registros regionales (norte, centro, sur), y no parece que las cosas van a cambiar tan temprano.

El Dr Meneu dice:

“Delimitar un determinado equipamiento supone una aplicacion meso de inteligencia.”

Es mejor ni siquiera empezar a los milliones invertidos con la crisis de la gripe A en mi centro de salud, cuando hay cosas básicas de infra-structuras que no están resueltos. Por ejemplo, gracias a la gripe A, ahora tenemos termómetros de infra-rojos de última generación, pero seguimos sin tener desfribiladores, ni siquiera un automático externo, y tenemos una populación de 50 000 pacientes en el centro de salud, y han muerto, creo, que algunos pacientes a lo largo de los años, sin que tengamos recursos para atender-los.

El Dr Meneu dice:

“disponer de la mejor inteligencia no garantiza una mejor gestión. La inteligencia es condición necesária, pero no suficiente”

Como hablava respecto a los comentários de la ponencia del Dr Casas, la gestión en AP en Portugal, lo que hé explicado sobre los agrupamientos de centros de salud, tiene muchas nuances, una de las cuales es tener gerentes elegidos de formas poco transparentes, con agendas personales, de proximidad al poder, cási de forma despótica.

El Dr Meneu dice:

“Parece óbvio que existen agendas en todos lo debates y que suponen un critério de demarcación de lo decible”
Bien, seguro que já conocen, pero no resisto a adjuntar la agenda Europea de Investigación en AP, fructo del trabajo de una red que considero muy potente y interesante, el EGPRN. Es un documento precioso, y que incluye el “roadmap” para países como Portugal, de como desarrollar investigación en AP en países com baja capacidad. Es lectura obligatória para los gerentes y directores de AP en Portugal, que poco o nada se preocupán a algo tan importante como la investigación, más preocupados que están en coger contratos basura para los residentes que estan terminando la residencia, para que atiendan los pacientes sin médico. Confeso que no tengo prisa en terminar la residencia, porque es lo que mi director ejecutivo quiere hacer conmigo...

A respecto de la difusión mediática de las cuestiones relevantes para la innovación en la AP, sólo un comentário. En mi modesta opinión, hay dos tipos de periodismo en medicina. El periodismo “mainstream”, medíocre, con excepciones, con periodistas mal pagados, con contratos precários, a trabajar para periódicos controlados por los partidos políticos através de grupos económicos potentes co lazos de promiscuidad dudosos con los políticos (es lo que pasa en Portugal), y el periodismo especializado, com periodistas muchos de ellos también médicos además de periodistas y editores profesionales, muchos de ellos trabajando a tiempo entero en el periodismo, como en al BMJ. Se caracterizan por el grande rigor, y quizá en un mundo ideal seria lo ideal en el periodismo maintream (tener médicos-periodistas escribiendo los artículos sobre salud). Y hay outra cosa, el periodismo “maintream” bebe mucho a nível de fuentes, etc, del periodismo especializado, que es lo que deve influenciar los gerentes y decisores a nível “meso”. Já experimentaran mirar el número de veces que artículos sobre salud en El País o algún periódico equivalente en Portugal citan estudios publicados en el BMJ o en The Lancet? Es impresionante! Además, se sabe alguna cosa sobre las fuentes de información de los gerentes sanitários en España?

saludos fuertes,
Tiago

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

-gracias, Julio, Andreu y Jorge por vuestros comentarios, sugerencias y enseñanzas

-respecto a niveles, por cuestiones prácticas, Andreu, en estos Seminarios "macro" se refiere a la nación (en sentido global y práctico, en cuanto cuenta con "entidad política" -sometida a elecciones con votaciones democráticas-, por ejemplo, tanto Unión Europea, como España y cada Comunidad Autónoma e incluso algunos Ayuntamientos con capacidad de generar estrategias) o superior (como OMS, por ejemplo); "meso" se refiere a lo intermedio (no decide estrategias generales, no tienen contacto directo con pacientes ni con poblaciones; son las instituciones tipo gerencias, o los grupos que gobiernan las instituciones proveedoras privadas y/o públicas-mixtas); y "micro" se refiere al personal en contacto directo con poblaciones y pacientes (vaya, los médicos y otros profesionales sanitarios)

-Julio, muy buena las cuatro condiciones para definir una buena estrategia de Grant, que enlazan con algunas de las cosas dichas por Ricard

-en un sentido de "máquina anátomica" (Vesalio), veo el sistema sanitario como una máquina que "come" recursos y "produce" lo que la sociedad valora más respecto a salud (menos sufrimiento- mortalidad y mortalidad evitable- y ayuda para morir con dignidad, todo según necesidad no según capacidad de pago) con daños crecientes (muchos evitables), pues es una máquina "pericolosa"...

-en teoría la máquina tiene tres salas:
1/ sala de "interpretación de los deseos de la sociedad" que establece estrategias (nivel macro, de políticos y asesores, que toman decisiones políticas, valora el contexto social y sufre todo tipo de presiones de actores a cara descubiera y/o embozados) ;
2/ otra sala de "implementación de estrategias" (nivel meso, más técnico, que debería ser relativamente independiente, de gerentes y gestores, que con los recursos que les dan optimizan las soluciones posibles y cambiantes para el cumplimiento de las estrategias); y
3/ una sala de "operarios ilustres y muy poco controlables" que llevan a la práctica diaria las decisiones del nivel meso

-como ha salido en los comentarios de Julio y Andreu, la tercera sala en una organización de prestación de servicios que cuenta con personal altamente capacitado y que decide en cada caso según las circunstancias (lex artis ad hoc, dicen los jueces), puede llegar a ser la que de facto cree estrategias; por ejemplo, la estrategia final aplicada ante la pandemia de gripe A, 2009-10, fue en mucho la estrategia diseñada por el nivel micro, de "operarios ilustres"

-en este segundo seminario lo que nos importa es analizar las capacidades del nivel meso de responder con inteligencia (con el mejor conocimiento y mayor transparencia) a las exigencias de las estrategias; convendría la reflexión en lo práctico de hoy en España (con todos los inconvenientes diarios del gestor real), el estudio de los que logran salirse del camino trillado, y las posibles mejoras tanto prácticas como teóricas

-por cierto, el nivel meso cuenta con recursos propios, y si sabe
coordinarse, cuenta con recursos ajenos (intersectorialidad)

-por supuesto, sin dejar de considerar los abusos, que han señalado Andreu y Antonio, en el sentido general de disminuir la arbritariedad de las decisones (políticos, gestores, clínicos, pacientes....)

-para salirnos de esta España nuestra, en un ejemplo real, en Bolivia hay nueva Ministra de Sanidad, y quiere (como estrategia) enlazar y coordinar los servicios sanitarios públicos oficiales con los servicios comunitarios que prestan los "médicos tradicionales" (legos en el sentido occidental de formación sanitaria, elegidos por la comunidad, gran respeto, con algún
defecto físico, generalmente han superado el que les cayera un rayo, buenísimo conocimiento del entorno social-cultural-geográfico, dominio de las plantas medicinales, etc); eso exige todo un desarrollo por parte del nivel meso, que finalmente llevará a cambios en los lugares de prestación de servicios (lo micro); ¿cómo hacerlo con inteligencia?

-en fin
-hay otros mundos, no cabe duda, y quizá lo mejor sería centrarnos en el nuestro (y pequeño)
-con ruido de truenos, pero no lluvia, en el porche entre el sonido de grillos y pájaros (y ahora mismo las campanas, misa vespertina)
-un abrazo (más fuerte y prolongado a Andreu para que pierda menos calor...)
-juan gérvas

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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innovacion 2 coment Tiago Villanueva.pdf

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Comentario:

-respecto a los comentarios y preguntas de Tiago, lo adjunto en anexo (parece que no llegó a todo el mundo)

-Tiago ha enviado un material anexo precioso, desde el texto del EGPRN sobre investigación en Europa a varios textos sobre la reforma en Portugal; por cierto, sobre esta última cuestión, Luis Pisco (que creo ha dejado la oficina de la reforma y le substituye Vítor Ramos) hizo una excelente presentación en marzo 2010, en Río de Janeiro, cuyo contenido está http://dab.saude.gov.br/evento/5aps/?folder=YXByZXNlbnRhY29lcw==

-plantea Tiago cuestiones de fondo, como la relación entre el equipamiento y posibilidades de actuación en primaria; desde luego, por ejemplo, sin un mínimo equipamiento es imposible cumplir con una estrategia que pretenda dar más resolución a los médicos de primaria, también en dermatología; pero no basta con el equipamiento, el nivel meso tendría que establecer todo un plan, desde formación a incentivos, a control de calidad, pasando por innovación continua para asegurar lo mejor al menor precio

-la elección de los gerentes directamente por los políticos refleja muchas cosas, pero una de ellas es la escasa creencia de los políticos en los gerentes, y la estructura vertical, del Ejército, que caracteriza a países como Portugal y España, con provisión pública de la atención (centros de salud públicos, con profesionales funcionarios)

-esa organización española y portuguesa es insólita en el mundo desarrollado (sólo se ve también en Finlandia, Islandia y Suecia)

-probablemente, en España (y en Portugal) los políticos no se fían de los gerentes y una forma de lograr su "obediencia" es nombrándolos directamente; por cierto, los gerentes tampoco se suelen fíar mucho de los profesionales sanitarios; en esta cadena de falta de confianza se pierde autonomía y responsabilidad

-una organización eficiente delega todo lo que puede, y pone tan pocos "mandos intermedios" como es humanamente posible; es decir, la estructura de mando va "en peine", desde la dirección a lo micro casi en directo; en las otras organizaciones, en las ineficientes, la estructura de mando va "en escalera", con hasta decenas de peldaños desde la dirección a lo micro

-probablemente, a unos gestores y gerentes independientes y autónomos, capaces de implementar cualquier estrategia, corresponden médicos independientes y autónomos, pero sobre esto no he leído nada

-para terminar, un ejemplo positivo de implementación hasta el final, la estrategia de salud dental en el País Vasco, sobre la que saco hoy un comentario en Acta Sanitaria; en la misma se encuentra el informe de evaluación, ejemplar, cuya página 22 tiene unos gráficos que lo resumen muy bien; a veces se hacen las cosas bien (o casi); van los enlaces
http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_56466_FICHERO_NOTICIA_111709.pdf
http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=23&idContenido=19411

-un abrazo
-juan gérvas

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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BMJ.pdf

Comentario:

Estimados amigos,

colgo abajo un artículo mio que el BMJ ha publicado hoy online sobre el impacto de la crisis financera en la admissión de médicos en el Servicio Nacional de Salud Portugues.

Seguramente un asunto que está dando dolores de cabeza a muchos gerentes hospitalários y de centros de salud, una vez que salen cada vez más médicos para la privada, se jubilán cada vez más, y se vacia cada vez más el servicio público, con grande impacto en la actividad clínica y en la formación de los residentes.

Saludos,
Tiago

http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/may24_2/c2788

Published 24 May 2010, doi:10.1136/bmj.c2788
Cite this as: BMJ 2010;340:c2788
News
Portuguese doctors to be exempt from public posts freeze but services at risk

Tiago Villanueva

Autor: Mª José Fernández de Sanmamed

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Muy interesantes y amenas vuestras dos ponencias Ricard y Jorge, que junto con el debate que han generado me han permitido ir entendiendo y delimitando lo que entendemos en este seminario por nivel meso.

También ir delimitando lo que entendemos por inteligencia sanitaria. En varias ocasiones al leer la ponencia de Ricard me parece que se restringe demasiado a generar conocimiento inteligente. Creo, y otras intervenciones hacen más hincapié en ello, que el concepto de inteligencia debe englobar “el uso inteligente del conocimiento” (Juan Gérvas), la implementación de ese conocimiento, la aplicación inteligente de ese conocimiento, las acciones inteligentes. Y realmente en el nivel meso esta vertiente de la inteligencia: El uso-la implementación-la aplicación-las acciones adquiere un papel preponderante.

En este sentido y aplicando estos conceptos al nivel meso y a atención primaria coincido con Julio en que una cosa a pedir al nivel meso es que en sus decisiones-acciones-innovaciones respeten-refuercen las líneas estratégicas de la AP (globalidad, longitudinalidad, enfocada a las personas y no a diagnósticos, contextual, biopsicosocial,....) en lugar de debilitarlas con acciones de muy dudosa evidencia como The cronic Care Model y otros inventos (crear equipos específicos para la atención domiciliaria ...).

Unas cuantas cuestiones que me han surgido tras la lectura de las ponencias:

- ¿Los colegios profesionales, las sociedades científicas serian nivel meso?

- La inteligencia sanitaria creada por profesionales tipo los blogs y la coordinación de blogs ¿Podriamos incluirla en el nivel meso?

- Ricard, sitúas las guías de práctica clínica como una experiencia de generación de inteligencia, pero corre por ahí cada guía que no está para nada basada en la evidencia y donde el consenso entre los que están elaborando la guía (y por ende sus intereses, valores, etc.) pasa por encima de la evidencia. Por no hablar de las guías sobre el síndrome de hiperactividad del adulto u otras del estilo. ¿También en estos casos podemos considerarlas generadoras de inteligencia?

Por cierto, señalar que una de las palabras más utilizadas por tod@s, tanto en lo que llevamos de debate meso” como en el seminario pasado sobre el nivel macro es TRASPARENCIA. ¿No deberíamos incluirla en la definición de inteligencia?: Información-conocimiento; uso trasparente del mismo y aplicación-acciones.

Un saludo a tod@s. Nos vemos en Madrid

Aunque no esta directamente relacionado con el tema que nos oicupa, tremenda esta noticia ¿verdad?. El encarnizamiento terapeutico llevado a extremos, con la policia en la habitación de la paciente para asewgurar que se cumplia la orden judicial en contra de la voluntad de la familia:
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Agonia/muerte/Maria/Antonia/Liebana/elpepusoc/20100516elpepisoc_2/Tes

Autor: Jorge Casas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Gracias Tiago y MªJose por los comentarios.

Comparto con Ricard que los colectivos profesionales, fundamentalmente colegios y grupos profesionales tipo asociaciones, tienen mucho mas que decir a nivel meso que en los otros niveles; aunque no así las sociedades llamadas científicas, que creo están y además me parece lo adecuado, mas cerca de lo micro y de la practica diaria del profesional. Sin duda que en cuanto unes y acometes aspectos generales del trabajo de un colectivo profesional, ya estas tocando el nivel meso en muchos casos, pero insisto que en este particular yo lo veo mas micro.

La trasparencia no solo esta implícita en la definición de inteligencia sanitaria manejada hasta ahora, creo yo, es que sin ella (y no solo en el ámbito publico, donde es una obligación moral y legal) la misma definición se pervierte y estamos hablando de otra cosa y desde luego con otros intereses distintos.

Felicidades a Tiago por su articulo y gracias por las preguntas y aportaciones, y lecturas en sus correos anteriores.
En relación a su pregunta sobre las herramientas para disminuir la incertidumbre del gestor en el futuro, creo que podría destacar dos fundamentalmente: la comunicación y un buen cuadro de mandos.

La primera, tan fácil de decir y tan complicada de lograr en las organizaciones, es la herramienta generadora de confianza y participación, paso previo al mayor compromiso y responsabilidad de los profesionales que dirige. El establecimiento de un plan de comunicación, como un proceso en permanente cambio y evaluación será critico.

La segunda como única forma de tomar decisiones en base a la realidad constatada y en el corto plazo, evitando la evaluación de un proyecto o unos objetivos a largo plazo, con pocas posibilidades de implementar y desarrollar las mejoras producidas, y menos aun de cambiar o desechar los errores. Este cuadro de mandos ha de estar disponible también al profesional, según su nivel de toma de decisiones ( técnico, consulta,...) para que como comentaba Juan a unos gestores "independientes y autónomos" le vayan a la par unos profesionales en la misma línea. Esto no es ciencia-ficción, pero si exige de la organización la TRASPARENCIA que antes comentábamos.

Un saludo

Autor: Teresa Martínez

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentarios TMartinez_2sem10_ISmeso.pdf

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Comentario:

Buen dia a todos,

Ya estamios de nuevo inmersos en la vorágine del nuevo seminario. Quiero felicitar a los ponentes y darles las gracias por la generosidad de sus aportaciones y hacerme disfrutar con su lectura.

Claro que disfrutar con una lectura no es lo mismo que compratir plenamente los planteamientos. Os adjunto un pequeño escrito con algunos apuntes que espero contribuyan a la "polinización cruzada" de saberes.

Un abrazo,

Teresa

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Transparency FDA 2 report May 2010.pdf

autor

Transparency FDA nejm 2010.pdf

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Comentario:

-sobre transparencia y "meso", dos textos anexos de la FDA, la agencia de EEUU del Medicamento, en que se transforma en acciones de su ámbito la estrategia del Presidente de EEUU de "transparencia" en todas las Administraciones; una típica acción meso

-un buen ejemplo, además

-sin transparencia, es casi imposible (o directamente imposible) la gobernanza...
-en ese sentido, de la FDA, Teresa, meso es más que organizaciones de provisión de servicios, y sí, en mi opinión, María José, si incluye todo eso que hacen colegios, asociaciones, sociedades y demás (no es macro, no es micro)

-por supuesto, en la amplia mayoría de guías y protocolos hay, como mucho, buena intención y poca ciencia (a veces hay, directamente, malicia sanitaria...), un defectuoso uso de la inteligencia...

-por ejemplo, a propósito de lo de Tiago en el Britihsh (enhorabuena), es una pena que las reacciones ante la crisis tengan una estrategia de "peón caminero"; es decir, la estrategia es "recortar gastos", sin que a nadie se le ocurra añadir "sin disminuir la calidad de los servicios prestados"; si se expresase la estrategia con esta segunda condición, las cosas en sanidad
se le pondrían difíciles a los gestores-gerentes...

-en fin
-un abrazo ya al anochecer, con fresco que impide cenar en el porche
-juan gérvas
www.equipocesca.org

Autor: Ricard Meneu

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

No quisiera abrir una debate bizantino, per no tengo tan claro que sea "meso" una regulación federal (ni siquiera estatal) sobre las relaciones con la industria. Regulación sería generalmente "macro". Politicas institucionales "meso".

En cualquier caso, como es asunto muy próximo a lo que nos ocupa, complemento la información de Juan

-El estado de Vermont aprobó el año pasado una legislación al respecto, más estricta que la de Massachusetts.
Tres links complementarios que van del resumen a la localización de las fuentes normativas:
http://www.massdevice.com/news/vermont-enacts-nations-strictest-gifts-ban
http://www.ebglaw.com/showclientalert.aspx?Show=11857
http://www.policymed.com/2009/05/state-policy-vermont-passes-gift-ban-and-stricter-reporting-requirements.html

-Y un ejemplo de aplicación "meso" e "inteligencia" haciendo lobby desde instituciones profesionales:
El manifiesto reclamando una mayor REGULACIÓN y proponiendo una política de centros (meso), de los academic medical centers, para minimizar conflictos: "We propose a policy under which academic medical centers would take the lead in eliminating the conflicts of interest that still characterize the relationship between physicians and the health care industry"
El artículo, supuestamente gratis, (JAMA. 2006 Jan 25;295(4):429-33.Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers.Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ, Goldman J, Kassirer JP, Kimball H, Naughton J, Smelser N.) no se me deja abrir desde aqui.

Pero el resumen y comentario en GCS lo teneis aquí
http://www.iiss.es/gcs/gestion29.pdf
en la página 34 del pdf.

R

Autor: JM Freire

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

autor

FDA proposes to let the sun.pdf

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Comentario:

Reenvio el comentario del BMJ de hoy sobre este tema.
Saludos, JM

Autor: Ricard Meneu

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Mª José, muy pertinentes tus comentarios, especialmente la necesaria atención a la adecuada implementación de la inteligencia.
Respecto a tus preguntas, mi perspectiva creo que está ya expuesta, aunque sea por eliminación: -los colectivos profesionales no son - o no suelen buscar incidir principalmente en el ámbito "macro" (abstraigamos la campaña de la OMC contra la LG de Sanidad, un ejemplo del uso ilegitimo de instituciones para defender intereses de una minoría instalada). Y también parece evidente que su acción excede ampliamente lo "micro".
Por tanto, aun no siendo "gestión de centros" o de "áreas", su "inteligencia" tendrá importantes componentes o implicaciones de "meso·, -los grupos más informales, "blogs" et al, serán de más dificil precisión, dependiendo de a que se orienten.
Estos meses hemos podido seguir algunos grupos en USA de este tipo claramente orientados a la "macro", a la creación de un sistema de pagador único. Ahi por tanto habrá de todo, desde lo más macro a asuntos muy micro,....y bastante meso. -En cuano a que "corre por ahi cada guía...", no se puede discutir.
Reitero lo dicho en el texto propuesto: "se trata de una experiencia indudable de generación de inteligencia (....). Los posibles o reales sesgos o excesos en algunas de sus concretas aplicaciones no empecen su condición..."
En cuanto a la transparencia, en un determinado plano es un atributo que yo considero deseable. Sin embargo ocasionalmente habría que sopesar su eficacia. No en vano usamos como sinónimos "agencias de inteligencia" y "servicios secretos". Y entre los intereses que pueden oponerse a los desarrollos de inteligencia hay mucha "agenda oculta" y actuaciones encubiertas.
Pero en el ámbito de la inteligencia aplicada a la gestión sanitaria publica creo que debería ser un rasgo intrínseco, en tanto que común a toda la acción pública.
Pero sobre esto puedo entender casi cualquier visión contrapuesta y agradeceré mucho que vayamos adelantando propuestas de cara a la sesión
R

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

autor

Strong Ministries for Strong Health Systems.pdf

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Comentario:

-completamente de acuerdo, Ricard, gracias por la información complementaria sobre transparencia, y dejamos lo bizantino de macro, meso y micro

-en todo caso, me sirve lo que escribí hace días, sobre las tres salas del sistema sanitario:

-en teoría la máquina tiene tres salas:
1/ sala de "interpretación de los deseos de la sociedad" que establece estrategias (nivel macro, de políticos y asesores, que toman decisiones políticas, valora el contexto social y sufre todo tipo de presiones de actores a cara descubiera y/o embozados) ;
2/ otra sala de "implementación de estrategias" (nivel meso, más técnico, que debería ser relativamente independiente, de gerentes y gestores, que con los recursos que les dan optimizan las soluciones posibles y cambiantes para el cumplimiento de las estrategias); y
3/ una sala de "operarios ilustres y muy poco controlables" (nivel micro) que llevan a la práctica diaria las decisiones del nivel meso

-todo esto es un poco artificial, pues está bien claro que los límites son difusos; además, como hemos comentado, a veces incluso los micro hacen macro (su suma es más que una suma...)

-en lo práctico, siguiendo con vuestros textos, podemos utilizar lo de Teresa:
Creo que el objeto de las propuesta de Inteligencia Sanitaria a nivel meso deberían girar en torno al diseño de acciones y instrumentos que faciliten la toma de decisiones “Inteligentes”[1] a los actores que ostentan las competencias propias de este espacio (generalmente gerentes y directores de área)

La verdadera innovación en Inteligencia Sanitaria para este nivel seria dar las pautas de cómo poder transitar más rápidamente del mundo de las ideas y la ciencia a la acción. De qué puentes deberíamos empezar a construir y cómo entre investigadores, políticos y gestores; desde una perspectiva pragmática.

-insisto en varios ejemplos teóricos muy diferentes, donde cabe inteligencia, transparencia, determinación y hasta valentía,
1/ la estrategia del Ministerio que quisiese disminuir los resultados evitables de las enfermedades crónicas: ¿cómo llevarlo a cabo en el nivel meso para disminuir las amputaciones a los diabéticos? (información, comunicación, seguimiento, inteligencia, y demás),
2/ la estrategia de una Consejería que quisiese disminuir el número de embarazos no queridos (y de abortos voluntarios), ¿cómo llevarlo a cabo en el nivel meso?,
3/ una estrategia del Ayuntamiento de Barcelona que quisiese disminuir la leismaniosis visceral humana ¿cómo llevarla a cabo?, y
4/ la estrategia del Consejo Interterritorial de "girar a la prevención" el sistema sanitario, ¿cómo llevarla a cabo en el nivel meso?

-en fin

-por cierto, sobre valentía, fuerza y demás, abajo, comentario sobre un texto de la Fundación Rockefeller aconsejando acerca de la necesidad de Ministerios de Sanidad fuertes, para la governanza y algunas cosas más que ya han salido en este debate; quizá hemos hablado poco sobre "rectoría" (función de tutela, o stewardship), que parece ya pasada de moda, pero sigue siendo clave (http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0213-91112006000600014&script=sci_arttext

-acabo, en el comienzo de una tarde con claros y nubes, agradable

-juan gérvas

Autor: Miguel Amengual

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

Comentario:

Queridos amigos: Dada mi posición actual como Gerente de Atención Primaria, algunas breves puntualizaciones-reflexiones sobre el texto de Jorge Casas en relación con el nivel meso y las dificultades, competencias y necesidades, reales y sentidas, de los directivos sanitarios. Son reflexiones personales, comentar en voz alta lo que me viene a la cabeza en estos momentos y que espero nos ayude a pensar todos juntos.
A este respecto, hace poco escuchaba que "nadie es tan listo como todos nosotros juntos", algo de lo que estoy absolutamente convencido. Al trabajar como gestor sanitario, no paro de buscar respuestas a mis propios interrogantes y en este sentido he estado dando algunas vueltas a la cabeza. Resulta meridianamente claro que el gestor sanitario debería ser un cargo técnico, independientemente de los colores políticos de cada momento. Es absolutamente necesario evaluar su desempeño y en esto creo estar seguro de coincidir con Jorge. El gestor sanitario precisaría una estructura enfocada a su trabajo, tal y como ocurre en las organizaciones empresariales punteras; es fundamental tener claro el objetivo, poseer las herramientas necesarias e intentar conseguir las metas propuestas. Todos sabemos que algunas herramientas de gestión en el ámbito funcionarial no tienen ningún poder y ningún sentido. No sé si se llamaría enfoque directivo, pero si que iría mucho más allá de la buena fe, la persuasión y el convencimiento. (¿???) La función última del gestor sanitario debe estar tanto al servicio del profesional como de la población, intentando conjugar los diversos intereses de toda organización para su total desarrollo (equidad, economía, política, desarrollo sostenible.). A veces los pacientes piden de más, otras veces son los profesionales quienes buscan la postura más cómoda y los políticos, a cualquier nivel, siempre esperan una rentabilidad en votos. Y aquí, en medio, la mesogestión intentando casar diferentes intereses. Uffff!!!! Difícil en cualquier caso.
Sobre las Tecnologías de la Información y Comunicación, pienso que es fundamental una historia clínica potente y adaptada a las necesidades de los profesionales. Los cuadros de mando deberían estar orientados tanto al gestor, como al profesional que precisa datos e información de su actividad (explicar el por qué y para qué es muy importante porque los datos en bruto carecen de sentido y precisan una ayuda para su interpretación). También es preciso conseguir una integración real y completa para lograr una verdadera historia compartida primaria-especializada (se que hay muchos detractores de la actual historia clínica pero también estoy seguro de que lograríamos llegar a un consenso).
En cuanto a la utilización gerencial de la inteligencia sanitaria, me gusta mucho lo de la autonomía organizativa pero me da la impresión que en el texto de Jorge Casas se enfoca hacia el punto de vista de las actuales gerencias en nuestra propia comunidad. También habría que estudiar el papel de la descentralización de los equipos y sus futuros directores de centro. La inteligencia sanitaria existe a lo largo de toda la organización. Al cambiar las reglas del juego, también cambia el posicionamiento del papel del gestor sanitario y varía el nivel meso desplazándose hacia las direcciones de centro en función del grado de independencia. Me temo que en estos momentos el futuro es incierto pero seguro que Jorge podría ampliarnos algo en relación con este asunto. (aunque se perfectamente que daría para otro seminario).
Los contratos de gestión son importantes y deberíamos ser capaces de ligarlos, de manera directa con la incentivación (otro tema espinoso y polémico donde los haya). Al final no es más que una manera de medir, con las dificultades y perversiones que conlleva pues siempre se ha dicho que se mide lo que se quiere que se haga. Dos aspectos más: la cartera de servicios y el catálogo de pruebas (aunque a veces dependa de cada hospital de referencia), aparte de la necesaria coordinación asistencial entre primaria y especializada (y la posibilidad de Gerencias Únicas entre Primaria y Especializada).
Para finalizar, poner el dedo en la capital importancia de la evaluación en cualquier en cualquier proyecto que se lleve a cabo, y mucho más en nuestro campo. Dada la complejidad de medir resultados en salud habría que buscar resultados intermedios sin olvidar la necesaria evaluación económica. En la práctica esto se restringe a la medición del cumplimiento de los contratos pactados, sin olvidar que en nuestro medio siempre acaban ligados a incentivos económicos. La valoración del desempeño gestor en función del cumplimiento de los objetivos propuestos debería ser pactado y evaluado al principio y final de cada ejercicio.
Suscribo totalmente las conclusiones: continuidad, perfil profesional, autoridad, independencia y evaluación del proyecto, herramientas para poder trabajar y ser evaluado, no lo has podido decir ni mejor ni más claro.
Enfin, espero no haberos liado mucho con mis reflexiones.
Cordiales saludos, Miguel Amengual Pliego

Autor: Julio Bonis

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

El gestor sanitario precisaría una estructura enfocada a su trabajo, tal y como ocurre en las organizaciones empresariales punteras; Miguel, El otro día comentabamos en clase de gestión de personal el peligro de los sistemas de remuneración (no solo salarial) basados en la Valoración de Puestos de Trabajo.

Resumiendo un poco, dichos modelos vienen a remunerarte según el puesto que ocupas (una especie de categorías profesionales). Esto tiene ciertas perversiones desde el momento en que la única forma de mejorar dentro de la organización es cambiando de puesto de trabajo. Esto conlleva el famoso efecto del jefe de servicio que se pasa a gestión. El problema es que uno va ascendiendo en la organización haciendose el mejor "técnico" (en el caso sanitario, a base de logros clínicos... residente, adjunto, jefe de sección, jefe de servicio...). Llegado cierto punto umbral, la única forma de ser mejor remunerado (no salarialmente, sino organizativamente) es pasar a ocupar puestos de gerencia...

Entonces el excelente técnico (cirujano, clínico) se ve obligado a abandonar su actividad clínica para seguir progresando profesionalmente. Existen modelos alternativos, como el modelo de valoración individual en forma de Y griega, en el cual tras unos años iniciales uno puede tirar por una rama de la Y (la técnica o la de gestión) y seguir subiendo (pues su remuneración no depende del puesto de trabajo sino de criterios de evolución personal).
Sin embargo en un entorno funcionarizado y fuertemente sindicalizado todo modelo que reste importancia a la negociación colectiva es de muy difícil implantación.

Salud, Julio Bonis

Autor: Jorge Casas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Julio, como dice Miguel "El gestor sanitario precisaría una estructura enfocada a su trabajo, tal y como ocurre en las organizaciones empresariales punteras".
En nuestra organización no existe la Y con la rama de la gestión, es mas, aunque tremendamente discutida y discutible, se ha establecido una "carrera profesional técnica" con 4 niveles, para la gestión no se ha planteado la carrera en ningún caso, por descontado que tampoco retributiva
Conozco muy pocos (y desde luego no en altos cargos directivos de gestión) jefes de servicio que pierdan remuneración salarial ( es así, y a veces en gran cuantía) para pasar a un mas que incierto ascenso profesional.
No nos engañemos, la función gerencial en Sanidad, en España no es atractiva y además no esta bien considerada por los profesionales técnicos, salvo en algunos grandes Hospitales o Áreas, donde si es un ascenso claro. Casi una cima, un "ochomil", y solo queda buscar otro de la misma altura o, y esto si es frecuente, dar el salto al campo Macro, LA POLÍTICA. Ya me gustaría que La Valoración no fuera del puesto sino del trabajo, desempeño, objetivos, acciones, innovaciones,.......como se quiera plantear.
Estoy muy de acuerdo en las reflexiones de Miguel, para eso somos compañeros de fatiga. Pero doy un paso mas, y esta vez si mas rompedor: ¿realmente son necesarios los gerentes al uso actuales? sino es así ¿que perfil de gerente necesita nuestro ámbito meso? ¿podemos prescindir de ellos y ser los profesionales (con una pinceladita de gestión) los gestores meso de sus centros? si los gestores no son reconocidos por los profesionales a nivel general ¿realmente tienen autoridad para seguir ahí? ¿no será esta una de las causas de su inminente desaparición y no la decisión política?.
En fin difíciles preguntas que espero salgan el día 11 y me deis algo de luz.
Un saludo

Autor: Miguel Amengual

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Muchas gracias Julio. No me refería únicamente al aspecto retributivo sino a toda la carrera directiva que como comenta Jorge, parece bastante devaluada.
El ejemplo de la empresa puntera era más bien por contar con otra serie de factores que apoyan la función gestora y directiva (pues no solo es el dinero lo que mueve a las personas).
En nuestro caso, la condición funcionarial a todos los niveles favorece la estabilidad pero crea otras dificultades en el día a día y en la motivaciones personales.
Tampoco podemos olvidar el arraigado componente sindical que muy bien señalas. En algún caso ha pasado por la cabeza la posibilidad de ajustar resultados a incentivos económicos de una manera más directa pero esto pasa por negociaciones sindicales complejas. Jorges, tus preguntas absolutamente acertadas.
Eso es lo que yo esbozaba tímidamente y que tu te has atrevido a poner sobre la mesa; el paso de la mesogestión gerencial a otro modelo diferente y la desaparición de los gerentes al uso al alcazar el tope de su "carrera profesional" pues ya no queda camino por delante.
Difíciles preguntas y atractivas propuestas a debatir.
Saludos, Miguel Amengual

Autor: Miguel Ángel Ripoll

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Hola a todos, entre medias de dos periodos vacacionales (por tanto un poco descentrado), adjunto os remito algunos comentarios en relación al 2º seminario.

Comentarios Miguel A. Ripoll Lo macro me pillaba un poco lejos, y me parece que lo meso también. Como se habló en el anterior seminario, en relación a la “inteligencia sanitaria” importa tanto comprender las cosas, como el tener la capacidad y habilidad para resolver los problemas que se nos presentan. Y tengo la impresión de que comprendemos poco las cosas –o quizá las comprendamos demasiado bien-, y tengo mis dudas respecto a la capacidad y habilidad para resolver los problemas, más aún si a determinados niveles los problemas están tan difusos como a veces parece. Por ello creo que sería bueno que cada uno supiéramos enunciar claramente cuáles son los problemas a los que deberíamos dar respuesta en nuestra actividad cotidiana (¿qué esperan los demás de nosotros?).
Yo creo que tengo bastante claro a qué debo dar respuesta cada día en mi actividad asistencial (bueno, lo que toque entrar ese día por la puerta de la consulta…), con sus lógicos imprevistos. Pero hay cuestiones en el entorno que dificultan mi labor y creo que “alguien debería solucionar” (como por ej. disponer de agua corriente y limpieza en todos los consultorios –en algunos no tengo, dicho y redicho anualmente, y en poco más del último año lo han constatado una empresa externa que ha venido a hacer un inventario en los consultorios, una técnico de la gerencia que estuvo haciendo lo mismo, un farmacéutico de sanidad que vino de “inspección”, los de salud laboral que también les toco hacer una detección de problemas….-; que cuando pido una cita para trauma no me la den para dentro de 6 meses; que si se ha quedado que en urgencias y al alta de hospitalización se deben hacer las recetas, no se hagan; que haya protocolos y guías “consensuados” para que pocos los sigan, que las citas y recitas de revisión de especializada me toque regestionarlas (ej. paciente con insuf cardiaca en fase terminal que le cita el cardiólogo en un intervalo corto y le dan para un año… y si no le gusta, que el MAP le mande como nuevo para antes…). Bueno, no se si me estoy poniendo muy micro y lloron….

En relación a los textos, algún comentario: Ricard. Meneu: Lo meso quizá esté emparedado entre dos realidades poderosas, la cuestión es si puede influir positivamente hacia arriba y hacia abajo (y cómo). El conocimiento de la variabilidad sin duda debería influir más en la gestión. Otra cuestión es que con frecuencia ni podamos conocerla (ej. en la evaluación de las estrategias del SNS –cáncer y demás- una obsesión es que no se sepa la situación de cada comunidad, para no hacer ranking, que se consideran políticamente muy desaconsejables…). Pero eso si, la transparencia es un valor fundamental…(como la rendición de cuentas…).

Jorge Casas Creo que señala muy bien algunos de los problemas meso (politización de los puestos de gestión, sistemas de información, corsé normativo, oportunismo político, actuación a corto plazo, falta atractivo de la función directiva, etc.). Me gustaría que señalara cuales son los motivos principales que considera hacen a un médico dedicarse a la gestión (desde la perspectiva del gestor, porque desde la de los médicos asistenciales creo que es diferente…).

Y bueno, habiendo escrito lo que has escrito en uno de los últimos correos, “Estoy muy de acuerdo en las reflexiones de Miguel, para eso somos compañeros de fatiga. Pero doy un paso mas, y esta vez si mas rompedor: ¿realmente son necesarios los gerentes al uso actuales? sino es así ¿que perfil de gerente necesita nuestro ámbito meso? ¿podemos prescindir de ellos y ser los profesionales (con una pinceladita de gestión) los gestores meso de sus centros? si los gestores no son reconocidos por los profesionales a nivel general ¿realmente tienen autoridad para seguir ahí? ¿no será esta una de las causas de su inminente desaparición y no la decisión política?. que más se puede decir (salvo referirlo a muchos de los que nos rodean -directores varios, técnicos, responsables, etc. etc….). Desde luego hay muchas cosas que un gestor, director, jefe o como se llame puede y debe hacer, pero no se si en el marco y situación actual sería posible. Y de lo que ha ido saliendo en el debate, algunas cuestiones: -Me ha encantado la clasificación de

Juan: los que interpretan lo que la sociedad quiere, los que implantan estrategias, y lo de “los operarios ilustres y muy poco controlables” (pero bastante quejosos…). Y lo de la necesidad de responsabilidad y autonomía del profesional (a todos los niveles). -

De acuerdo con Julio Bonis de no estar redefiniendo estrategias cada día -¿Cómo poner algún límite al consumo inapropiado y iatrogénico que señalaba Andreu Segura? -Tiago, muchas de las cosas de tu tierra aquí son parecidas, aunque a veces sepamos adornarlas mejor (ya sabes, la ingeniería documental, como la financiera, es un arte y un nicho de empleo - y perversión-). En mi entorno, también nos podemos pasar días o semanas sin tóner; en España tampoco hay registro nacional de incidencia de cáncer (sólo algunos en áreas determinadas, de los que se extrapola la información); suerte tuviste de que para la gripe os dieran termómetros infrarrojos –a nosotros nos dieron pulsiosimetros, termómetros no…-; la elección de gerentes por aquí tampoco es que sea muy transparente…

En cuanto a los boletines de uso racional del medicamento para Portugal, creo que podrías ahorrarte el esfuerzo, aquí tenemos muchos, y puedes acceder a ellos (lo mismo hasta google casi los traduce bien).

Buenos, nos veremos el día 11, Un abrazo.
Miguel Angel.

Autor: Sara Trabajos

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Soy R3 para R4 y acabo de empezar, como quien dice, a convivir con la medicina al reincorporarme al Centro de Salud; y en lo que comienza a ser mi día a día, hay cosas que no me gustan.
Hay cosas que estan mal, cosas que no funcionan. Ni funcionaran. No es fácil digerir toda la información que cada uno de los textos transmite y tampoco me resulta fácil encontrar en mi bagaje formativo algún artículo o referencia "formal" que plasme las ideas que me vienen a la cabeza al descifrar, poquito a poco, tratando de no dejarme nada importante por el camino, y exprimir cada uno de los textos.

Aún así, me aferraré a mi sentido común y a mi punto de vista actual para tratar de formar parte de ésta experiencia la cual, tras acudir a mi primer seminario el pasado mes de Abril, me hizo descubrir una perspectiva diferente y contactar con personas con ideas, cuanto menos, interesantes. Aprovecho así, para daros las gracias a todos. Cuando llegué al primer seminario no había oído hablar nunca de macro, ni meso, ni micro.

Parece ser que soy micro, dentro de todo eso. Micro-scópica por mi experiencia y micro-scópica por lo lejos que me pillan muchas de las cosas que se hablan. La distancia entre esos tres eslabones (micro-macro-meso), es demasiado grande. De hecho, desde mi punto de vista, quizá ignorante y por tanto atrevida y tan solo basada, como he dicho al principio, en mi sentido común, pienso que no hay eslabones. Cada uno va por libre y, por tanto, con intereses distintos. Demasiado distintos. Distintos, independientes y alejados.
La forma de pensar y actuar no sólo es distinta sino que, en ocasiones, llega a ser excluyente. Manteniendo errores. Macro piensa, micro hace. Sin embargo, ninguno se para a mirar y a darse cuenta de que el otro existe. No se comunican. Eso limita todo. Incluida la "Inteligencia" que se plantea. No mirar alrededor. No autocriticarse, no comunicarse, no pararse a mirar si la intención de lo alto es lo que abajo hace falta, mantiene el tropiezo sobre la misma piedra y limita avanzar.
Solucionar esa distancia, quizá no sea una idea nueva, pero creo que sería un buen punto de partida para plantear cualquier "Inteligencia".

En la práctica clínica, la empatía es fundamental. Si un médico no escucha lo que el paciente le dice (que no traga bien las pastillas), de nada sirve el fármaco que le prescriba sea el más indicado aún partiendo de la Medicina Basada en la Evidencia o las últimas Guías Clínicas, esas que "casi rozan la perfección por todos los parámetros y posibilidades que contemplan".
El paciente no traga bien, no tomará las pastillas y la enfermedad, seguirá igual de mal controlada.

Y yo me pregunto: ¿Porqué es en la interacción médica (entre médicos) justo donde falla esa empatía de la que presumimos (y se nos presume) como profesionales? ¿Porqué nadie, antes de ver más allá, antes de plantear y pensar y devanarse los sesos no se plantea el mirar con los ojos de quien pondrá en práctica todo su esfuerzo? ¿Porqué aún partiendo de una base médica perdemos esa parte tan importante como es la comunicación y el saber escuchar? ¿Porqué tendemos a pensar siempre que son los demás los que hacen mal las cosas y no nos paramos a hacer un poco de autocrítica?

Estas palabras están escritas con sensaciones e ideas que poco a poco han ido surgiendo. No está escrito del tirón. Pido disculpas si en el contexto de los nuevos comentarios o de los propios textos están fuera de sitio o hacen referencia a algo ya dicho.

Espero haberos transmitido lo que yo entiendo desde mi postura a día de hoy en éste inmenso mundo de la medicina y los médicos. Y las dudas que me surgen ante un planteamiento tan complejo como el de la "Inteligencia Sanitaria". Transmitiros la sensación de "barrera" que nosotros mismos nos ponemos, aún siendo médicos que piensan para que médicos hagan.
Esa ausencia de eslabones (o incluso engranajes), disminuye desde mi punto de vista y desde el inicio de cualquier planteamiento, la posibilidad de optimizar medios y, por supuesto, la Inteligencia (con mayúsculas).

Un saludo a todos,
Sara Trabajos
R4 de MFyC en Cáceres

Autor: Salvador Casado

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

El debate va abriendose siguiendo interesantes hilos argumentales.
Confieso que en los textos originales de los ponentes hubo momentos en los que me perdí.

El nivel teórico era muy elevado para mis limitadas capacidades de clínico. Según nos acercamos a la arena de la práctica diaria me encuentro más comodo y me atrevo a compartiros alguna cuestión.

1. La evolución de los sistemas. Las organizaciones cambian. Y si no lo hacen a la velocidad adecuada desaparecen. La nuestra como gran dinosaurio que es, lo hace lentamente... y los tiempos que vivimos no parecen seguir ese ritmo. Es preciso nuevas formas de gestión más ágiles, en este punto nada que añadir que no sepamos los clínicos de a pié. Las gerencias actuales y los coordinadores de centro tienen poca autonomía de gestión, poco poder para hacer cosas.
Esta situación debe cambiar, la imagen del peine que elimina intermediarios en la cadena de poder es muy interesante, pero ¿posible?. La entropia del sistema es inmensa y se pierde gran cantidad de energía en forma de "calor" no aprovechable. Como ejemplo las reuniones de la consejería de sanidad de Madrid con los 250 coordinadores de AP, dilapidando miles de horas de trabajo...
Por otro lado los contratos programa para ser efectivos necesitan ser tomados en serio. Han de ser pactados y no impuestos, respetar un cronograma creible y tener detrás un seguimiento de información que permita hacer cambios. El cuadro de mando de la comunidad de Madrid es un proyecto ambicioso en este sentido. Esperemos que finalmente llegue y sea eficaz.

2. La evolución de los pacientes. En un estudio reciente de los médicos de familia americanos vemos que: "trabajan 50 a 60 horas por semana, en horarios de 7 a 7 . La distribución de la atención aporta datos interesantes: 18 visitas al día, 24 llamadas telefónicas, 12 cumplimentaciones de recetas, 17 correos electrónicos, 19 informes de laboratorio y 11 de radiología y 14 informes de especialistas". (via el Gerente de Mediado) Nuestros pacientes demandan asistencia telefónica y por email. ¿Estamos dispuestos a ofertarla dentro de nuestro sistema?

3. La evolución de los profesionales. Un reducido número de profesionales sanitarios es activo a la hora de utilizar los medios de la web 2.0 como blogs, wikis, redes sociales, foros, etc... y se encuentra cómodo generando contenidos o bien leyéndolos y estudiándolos. Pero la gran mayoría no entra al trapo. Internet permite trabajar en equipo a aquellos profesionales que no tienen un equipo real de colaboración en sus centros.
Esto es una revolución para la AP que no está siendo aprovechada, o por lo menos no en la magnitud que debiera. ¿Hay algún gestor que apoye esta linea de trabajo? Internet ha facilitado las herramientas para un cambio de conciencia. Pasar de un modelo de trabajo aislado a otro en red, de equipos de AP con sus sesiones clínicas y modos de trabajo a ampliar el contacto con otros profesionales y colaborar con ellos. Esto va a ser determinante en la asistencia y de momento no hay claras lineas políticas ni de gestión que favorezcan estos cambios.

El dia 14 de junio veremos en el congreso de la blogosfera sanitaria lo que se cuece. Va a ser un foro de Inteligencia Sanitaria que parte de los propios profesionales.

Un abrazo a todos y a todas desde la sierra madrileña.
Salvador Casado

Autor: Julio Bonis

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

> Nuestros pacientes demandan asistencia telefónica y por email. ¿Estamos dispuestos a ofertarla dentro de nuestro sistema?

La cuestión no es esa sino: ¿están dispuestos los pacientes / las aseguradoras / el sistema sanitario público a pagar por recibir asistencia telefónica o por email?.

Y lo más importante: ¿cuánto están dispuestos a pagar?. Conviene no olvidar que ofrecer asistencia telefónica y/o por email tiene un coste, no necesariamente inferior a la consulta cara a cara (en especial en cuanto al recurso más escaso: el tiempo).

Personalmente creo que el "willingness to pay" (W2P, deseo de pagar) está así: - aseguradoras: ni están ni se les espera. No en USA, mucho menos en España. - sistena sanitario público: partiendo del hecho de que en muchas comunidades autónomas los médicos de familia tienen vetado el acceso a internet (no es una decisión técnica sino política)... dudo mucho que se establecieran periodos de tiempo remunerados para ofrecer este tipo de atención.
Si el camino es que el médico dedique las tardes libres a responder los emails de los pacientes por el mismo sueldo... ese no es camino ninguno. - pacientes: desde mi propia experiencia empresarial y en el contexto español, los pacientes muestran interés por ese tipo de servicios, pero resulta muy difícil cuantificar su W2P. Es decir, desean el servicio pero no existe una cultura de pago y en general se considera que son servicios gratuitos probablemente porque partimos de un modelo donde siempre ha sido otro el que ha pagado ("la colectividad", "vengo por la Sociedad").
Los pacientes desconocen absolutamente el coste real de los servicios sanitarios que utiliza (y por tanto no existen precios de referencia válidos). Esto es consecuencia de decisiones políticas históricas y genera importantes distorsiones en la demanda en mi opinión. El W2P es curiosamente mucho mayor para otros servicios similares o incluso menos costosos pero culturalmente en el marco del intercambio mercantil (psicología, odontología, "wellness" en general, medicina alternativa, herbolarios, ¡peluquerías!).

Este fenómeno explica por ejemplo que no pocos médicos en ejercicio privado hayan abrazado la homeopatía y otras pseudociencias como chaleco salvavidas financiero.

Salud, Julio Bonis

Autor: Julio Bonis

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

Un interesante experimento en USA para averiguar el "willingness to pay" de los pacientes con respecto a la atención primaria.

Durante un día un centro de atención primaria en USA dejó de ver pacientes con seguros médicos, y pidio a los pacientes que pagaran lo que ellos consideraban que "valía" el servicio recibido. Lo que los pacientes estaban dispuestos a pagar no cubría ni siquiera los costes.

http://www.kevinmd.com/blog/2010/06/patients-primary-care-worthless.html

Salud, Julio Bonis

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

Comentario:

-sobre los correos-electrónicos y llamadas telefónica (Salvador y Julio), he prestado esos servicios, como el de atención a terminales en festivos, sin remuneración; pero si se quieren implantar habría que hablar y ver su forma de pago (dinero, tiempo, prestigio, etc); no se pueden añadir accesos sin más; de hecho, en Holanda todo eso se paga en forma de "acto", por más que lo básico sea la capitación

-esta cuestión se refiere a qué servicios se prestan y cómo; desde luego, ello implica definir qué tipos de profesionales ("staff-mix) y con qué habilidades-capacidades (skills-mix) van a responder con qué tecnologías y desde dónde; todo esto es "meso"

-la respuesta de los profesionales puede añadir inteligencia a las
decisiones de los gestores, si estos escuchan y tienen capacidad, si enuncian claramente sus problemas (Miguel Ángel), si "conectan" y no se viven como ajenos (Sara), si actuan con transparencia...

-respecto al consumo iatrogénico, en parte hay labor macro, y en parte meso, pero es clave lo micro (la ética de la negativa) de la que trataremos en el tercer seminario

-en fin, mucho de lo que hablar, en una noche veraniega, en el porche, en Aguamarga, bajo la bouganvilla, luchando con una defectuosa conexión a la Red

-juan gérvas

Autor: Juan Gérvas

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

-a recordar que los costes sanitarios en EEUU son literalmente
insoportables, y que un médico de primaria puede cobrar 150.000 euros anuales, con una dedicación semanal de mínimo 50 horas (del total de ingresos dedica unos 10.000 a seguro de malpráctica)

-la voluntad de pagar 100 euros porque te tomen la tensión es lógicamente baja...

-pero la cuestión es importante, Julio, y ya que la has planteado la utilizaré para lo meso con un ejemplo

-si me tengo que morir por un proceso largo, prefiero hacerlo en casa, y que me atienda mi médico de cabecera; por eso, por morir en casa, con mi médico y bien tratado (control del dolor, del insomnio, del estreñimiento, de los edemas,, etc) y que pueda estar en contacto con él las 24 horas del día, estoy dispuesto a empeñarme, a dar la mitad de mis bienes (la otra mitad no es mía)

-es lo que yo he ofrecido a mis pacientes toda la vida (y he recibido los mejores regalos de los muertos, que encargaban a sus familiares regalos tan costosos que hubiera rechazado sino tuvieran esa procedencia...)

-¿qué hace lo meso para que los pacientes que quieran mueran en casa así?

¿necesita más información para, en otro ejemplo, saber que en Leganés se moría en urgencias? ¿necesita debatir con los profesionales sanitarios, con el sector social, con los alcaldes, acerca de este deseo de morir en casa como dios manda? ¿qué estructuras hay que cambiar-mejorar-incentivar para
lograr este objetivo? ¿con qué profesionales, con qué
habilidades-conocimientos? ¿qué publicaciones hay al respecto? ¿se engloba dentro del rechazo a las visitas a domicilio, a la "seguridad" de trabajar en un centro de salud público y "en equipo"?

-en fin
-creo que lo meso necesita más inteligencia, para con lo que hay hoy hacer otro mundo

-no es poesía, es ansia de resolver problemas que podemos resolver, incluso con lo que tenemos hoy

-un abrazo después de un día de playa, arena, sol y mar en una cala virgen
-juan gérvas

Autor: Mariola

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

Comentario:

Hola soy Mariola (R4 de MFyC área 4 de Madrid).

Parece que a todos nos pasa parecido y lo macro y lo meso lo vemos como algo muy alejado de nuestra cotidianidad.

Con respecto a lo meso nos preguntamos ¿de que se encarga en realidad?, ¿de que se deberia encargar?, ¿que diferencia existe entre lo que le pediriamos y hace y como implementarlo?, ¿que podemos aportar nosotros para que este gap se disminuya y mejore la calidad asistencial?.

Por otra parte creo que el meso deberia asegurar que en la aplicación del macro en cada región no aparecen diferencias sustanciales de atención y de servicios a los ciudadanos, ¿que cubre el sistema pblico de salud en las diferentes provincias españolas? ¿eso hace que aparezca un 'turismo médico' (no solo de fuera sino dentro de la propia españa)?
A este respecto recuerdo durante mi rotación en salud mental un paciente que llego derivado por su MAP porque deseaba un cambio de sexo y no entendia como en otras comunidades autooas se financiaba y en esta no, lo triste de la historia es que el paciente busco trabajo en andalucia para intentar conseguir esa prestación, y lo más triste aun fue que cuando volvio se dio cuenta de que en realidad el cambio no le habia mejorado la vida como suponia.

Creo que una idea clave que ha salido en los comentarios es que los gestores del meso, no sean puestos politicos, se ha hablado de los cambios cuando cambia el color politico del gobierno de turno, esto hace que no se tenga libertad para poder tomar decisiones y realizar una gestión adecuada de los recursos y la busqueda de mejora de la calidad, y por otro lado no llegan al puesto los mejores preparados para ese puesto (otro motivo es el sistema de 'ascensos' como decia Julio).
Se plantea si es necesaria la existencia de tantos actores meso (¿en madrid seria un gerente por área?) y si se podria realizar el mismo o mejor el trabajo con menos o con otro sistema organizativo, no tengo respuesta a esa pregunta y la veo demasiado grande en mi cabeza como para responderla.

¿como se relacionan los actores de la meso con los de la micro para analizar los problemas ene ste caso de la AP y como solucionrlos? el otro dia tuvimos una reunión en el centro para aprobar los objetivos del año 2010, lo curioso del tema es que no se habia hablado en ningun momento (hasta junio) de cuales eran esos objetivos y se intentaba que fueran aprobados casi sin conocer su contenido, algunos medicos decian siempre los hemos aprobado y otros sin conocerlos a fondo y contando conue algunos de los objetivos son disparatados y que la presentación de los mismos se hace con 6 meses de retraso, no se pueden aprobar. ¿como es posible la total falta de entendimiento entre lo micro y lo meso?

Bueno un saludo, nos vemos el dia 11

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: 2º Seminario Innovación en AP 2010: Aplicación de la Inteligencia Sanitaria

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Comentario:

tengo pensado ultimamente si hay alguna cosa publicada sobre el "willingness to work" en centros de salud.

En Portugal, es algo que tiene escasa importancia, porque es el ministério de sanidad que determina através de oposición, que médicos trabajan donde, y por eso no es una questión de elección libre del lugar donde queremos trabajar.

Pero en sistemas liberalizados, que hace, por ejemplo, que la mayoria de los médicos quiera ir-se a trabajar en un determinado centro de salud en detrimento de otro? O porque elige un residente eligir plaza en un determinado centro de salud? Que hace que residentes de vários países han elegido ir-se a rotar en Buitrago del Lozoya y no en el centro de Londres?

De mi experiencia en Portugal, es todo muy empírico. Por ejemplo, los residentes normalmente eligen el centro de salud con base en la información que obtienen através de colegas y conocimientos personales. Pero que fundamento tiene esa información?

Por otro lado, será que los gerentes en sistemas liberalizados no tienen necesidad de apostar más en invertir en marketing y en formas de atracción de profesionales? Sea por permitir horários flexibles, buenas condiciones técnicas de trabajo, estímulo y apoyo financeiro para hacer masters o PhD, etc... seguro que los incentivos varian mucho de acuerdo con la personalidad y situación personal de cada profesional, que también va cambiando durante la vida...

un saludo

Tiago
R3 Medicina Famíia, Lisboa, Portugal

Autor: Juan Gérvas

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