Fundación de Ciencias de la Salud

Autor:

Asunto:

respuesta

Comentario:

Autor:

Asunto:

respuesta

Comentario:

Autor: María Auxiliadora Martín Martínez

Asunto: Reflexiones y preguntas al ponente y contraponentes

Comentario:

Tercer Seminario: Componentes racionales e irracionales en la decisión diagnóstica en Atención Primaria, resultado de la interacción médico-paciente en un contexto concreto Somos seres racionales irracionales Daniel Kahneman junto con Vernon Smith obtuvieron el Premio Nobel de Economía 2002 por haber logrado integrar aspectos de la investigación psicológica con la economía en lo que respecta al juicio humano y la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. Kaheman y Tverski cuestionan la confiabilidad básica de la razón humana y la teoría de que los individuos son capaces de ordenar consistentemente todas las alternativas y elegir aquellas que dada sus posibilidades permiten alcanzar el máximo nivel de satisfacción. En síntesis, que las decisiones individuales están gobernadas por la racionalidad. Descubrieron que tomamos decisiones en situaciones de riesgo como si fuéramos irracionales, intuyeron que las personas juzgamos las cosas no en si mismas sino con relación al contexto aceptando un nivel de referencia que tomamos como punto de partida y que percibimos como perdidas o ganancias, siendo adversos al riesgo cuando se trata de ganancias, pero con relación a las perdidas somos capaces de asumir graves riesgos. Desarrollaron la teoría de la prospectiva la cual sostiene que los individuos tomamos decisiones en entornos de incertidumbre que se apartan de los principios básicos de probabilidad. A estas decisiones las denominaron atajos heurísticos y la teoría postula que la utilidad, el beneficio o la felicidad percibidos se asignan a las perdidas o ganancias del individuo y no a su riqueza neta después de decidir. Es evidente, que aun cuando nos esforzamos en ser absolutamente lógicos, damos respuestas y actuamos de forma distinta ante un mismo problema, cuando el mismo es planteado en forma ligeramente diferente. Estas desviaciones de la racionalidad son consistentes y predecibles y aquellos que están familiarizados con estos razonamientos erróneos los utilizan para manipular las opiniones ajenas. Las decisiones dependen de cómo se presentan los problemas. No debemos confundirnos, no se trata que la psicología cognitiva niegue que los individuos somos seres racionales que tomamos decisiones racionales, sino que considera que otras variables como las preocupaciones, la percepción, las creencias, las emociones, la memoria, tienen influencias en nuestras decisiones y a esas variables Kahneman y Tverski las incorporan en el análisis de las decisiones bajo incertidumbre. ¿Tiene relación esto con el pensamiento racional o irracional en medicina?. Por supuesto y entenderemos mejor si consideramos que una de las líneas principales de razonamiento médico es la de diagnóstico, considerado éste como un proceso probabilístico taxonómico de las enfermedades. No se necesita mucho esfuerzo para entender porque probabilidad y causalidad son nucleares a nuestra actividad profesional. En sus investigaciones, Kahneman y Tvreski, en 1974 realizaron experimentos de psicología que revelaron algunos de los errores típicos al estimar probabilidad. Para poder comprender mejor esto debemos regresar a los atajos heurísticos, que utilizamos todos los días en forma inconsciente y a los que estos autores dividen en heurística de representatividad, disponibilidad, y anclaje y ajuste. Los atajos son fuentes de errores potenciales al estimar probabilidad diagnostica. Esto ultimo no invalida la utilidad que se le asigna como proceso intelectual cotidiano para recordar, comprender o aprender.

Autor: Julio Bonis

Asunto: Material básico para el tercer Seminario de Innovación en Atención Primaria

Comentario:

Un par de notas para este debate: 1 -Hace algunos años comenzaba a trabajar en un proyecto de sistemas de soporte a la decisión. Uno de los capítulos trataba sobre la lógica difusa. Propuse explorar la posibilidad de aplicar "lógicas difusas" a sistemas de soporte a la decisión y sustituir el "es usted diabético" por el "es usted un poco diabético". A mi director de laboratorio no le parecio buena idea por demasiado "revolucionaria". Lo cierto es que los pacientes suelen decir "tengo un poco de azúcar" y lo cierto es que cuando nos olvidamos en la práctica clínica del rígido protocolo del PAPPS y empezamos a aplicar el sentido común, también nosotros pensamos en términos de "el paciente tiene un poco de diabetes o mucha diabetes"... La lógica difusa se aplica en varios campos industriales con bastante éxito (por ejemplo en cámaras digitales). Merece la pena echarle un ojo a estas lecturas: http://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%B3gica_difusa http://personal.telefonica.terra.es/web/mir/ferran/kosko.htm Y este libro del que destaco el siguiente párrafo: "Por ejemplo, supongamos que hacemos la siguiente sentencia: "El Sahara es un desierto". Evidentemente, la totalidad de la gente estaría de acuerdo en decir que eso es cierto. Supongamos que quitamos un grano de arena. Si volvemos a preguntar, se continuaría diciendo que es cierto. Si continuamos así, quitando grano a grano, y continuamos preguntando, llegaría un momento en que no habría más arena y el Sahara ya no sería un desierto. Si preguntamos ahora, la respuesta debiera ser que es falso. Pero, ¿en qué momento se produce, exactamente, el cambio del "sí" al "no"? Evidentemente, un desierto no deja de serlo cuando se le quita un particular grano de arena. Es más real afirmar que conforme el Sahara pierde arena, la afirmación de que es un desierto va haciéndose menos verdad y que al quitar el último grano, la verdad desaparece por completo. La lógica continua reconoce el hecho de que la realidad no tiene por qué ser sólo cierta o falsa, sino que puede haber grados de verdad. Dicho de otra forma, los elementos de un conjunto no tienen por qué estar completamente dentro o completamente fuera del mismo; es posible la pertenencia parcial, un grado de pertenencia, de un elemento a un conjunto dado." ========= Cámbiese "el Sáhara es un desierto" por "el paciente es diabético" y tenemos una línea de trabajo interesante. 2-En una asignatura que estoy cursando ahora llamada "Análisis de Decisiones" se hace bastante incapié en los dististos sesgos de razonamiento que nos llevan a tomar malas decisiones. Se puso el ejemplo en la clase (téngase en cuenta que el 99% de los alumnos son ingenieros o economistas) de un test para diagnóstico de VIH con una fiabilidad del 95% En realidad se trataba de la conocida trampa del Valor Predictivo Positivo (si la prueba sale positiva es más probable que no tengas VIH debido a la baja prevalencia). El profesor explicó el razonamiento. Tres alumnos rebatían con insistencia al profesor pues pese a los números de la pizarra seguían convencidos de que si la fiabilidad de la prueba era del 95%, en el caso de que ellos diesen positivo lo más probable es que tuvieran VIH. La moraleja de todo esto es que si personas de nivel educativo alto tienen dificultades para entender el concepto de falso positivo y valor predictivo ¿qué ocurrirá con los pacientes que vemos en consulta, algunos de los cuales para hacer cuentas tienen que pensar en "euros"?. 3-Algunos hechos interesantes sobre errores en la toma de decisión que se comentaron en esta asignatura fueron: -el valor actual siempre parece mayor que el valor futuro (lo que explica que la gente no tome decisiones saludables en el presente) - las personas solemos tomar decisiones en términos relativos y no absolutos. Este hecho se demuestra con el siguiente experimento: Se plantea una pregunta: "te vas a comprar un ordenador que vale 1500 euros en la tienda de al lado de casa. En una tienda a 30 minutos de casa te venden ese mismo reloj por 1490 euros. ¿En qué tienda lo compras?". La mayoría lo compraría al lado de casa. Se plantea otra pregunta: "te vas a comprar una calculadora que vale 20 euros en la tienda de al lado de casa. En una tienda a 30 minutos de casa te venden esa misma calculadora por 10 euros. La mayoría lo compraría en la tienda a 30 minutos de casa. El valor que asignamos a "andar 30 minutos" en ambos casos es el mismo. Pero tomamos decisiones en base a proporciones. El problema es que no comemos proporciones, sino cantidades (ni pagamos proporciones, sino euros). Este sesgo de pensamiento se utiliza por ejemplo en ventas. Si un comerciante quiere venderte un traje de 1000 euros y un jersey de 60, te venderá primero el traje, porque después de haber pagado 1000 euros te dará lo mismo el jersey de 60 que el de 30. Supongo que podría aplicarse este principio para convencer a los pacientes. Salud, Julio Bonis Sanz

Autor: Julio Bonis

Asunto: Seminario 16 de Abril

respuesta

Comentario:

Sobre el tema de debate, a mí me llama mucho la atención que las autoridades políticas cuando toman decisiones suelen defenderlas frente a la opinión pública diciendo que se basan en criterios científicos ("hemos consultado a los expertos científicos", "los estudios científicos sugieren"...) Sin embargo las decisiones no se toman obviamente solo en base a criterios científicos sino de otra índole (políticos, económicos, etc, etc...) Parece como si esos criterios no-científicos no fueran socialmente aceptables. Me recuerda un poco al tema de las cruzadas de la Edad Media. Se destinaban ingentes recursos (y se largaban los hombres nobles durante años dejando a sus mujeres y los problemas "de casa") para conquistar "la Tierra Santa". La motivación imagino que sería geopolítica y económica (y quien sabe si por estar hartos de la mujer), aunque la justificación era "echar de Tierra Santa a los herejes". ¿Supongo hemos sustituido nuestros dioses sociales?

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: Seminario 16 de Abril

respuesta

Comentario:

Hola a todos, encantando por volver a más uno seminário, y espero, juntamente com Luís, a reencontrar muchos compañeros en Madrid. Gracias a los ponentes por los textos que dan mucho gusto ler, y perdón si cometo ofensas sin querer al idioma de Cervantes. Empezo por la ponencia del Prof Josep Figueras. El Observatório hay sido una referencia para mim, donde hé obtenido información preciosa a propósito del sistema de salud Portugues y de otros países al largo de los últimos años. Añado incluso un texto reciente del BMJ sobre el trabajo del Observatório. Me encantó conocer un poco mejor las necesidades de información y conocimiento sobre salud de los políticos para ayuda a la decisión, bien como la interface dinâmica entre la academia y la política, es un mundo que está lejano del de la mayoria de los médicos clínicos “normales”. De cierta manera, hé entendido que la necesidad de los políticos de acceder a “inteligencia” es un poco equivalente a la necesidad de los clínicos de acceder a recursos (de “inteligencia”?) como “Clinical Evidence” (BMJ Group), BMJ Health Intelligence (creo que no hé tenido éxito), o otros. Algunas reflexiones: No hé entendido bien la diferencia entre los “Policy Briefs” y los “Policy Dialogues”. Se podrían describir ejemplos práticos? Se hace referencia que algunos de los actores claves en el órgano de gobierno del Observatório son países como España, Francia, Suécia y Holanda. Hay algún critério para que sean solamente estes países? Que diferencia hay entre los tipos de sesgos a que están sujetos los políticos y los médicos? Por ejemplo, a propósito de los sesgos comerciales, con la relación com la indústria. Cual es la garantia que los Gobiernos se apoyan en inteligencia producida por organizaciones dependentes? Muchos partidos (por ejemplo, me recordo del Partido Social Democrata Portugues – PSD, actualmente la oposición en Portugal) tienen sus próprios “think-tanks”, que hacen estudios y producen informes sesgados. Pasando a la ponencia del Prof Durán, y a propósito de la necesidas de mejores sistemas de información sanitária, sólo en Portugal, asistimos aparentemente a una reforma sin precedentes de la atención primária. Se han desarrollado nuevos sistemas de información para los médicos generales (que previamentes no tenían ninguno), que en general no están en red com los sistemas hospitalários o entre ellos, y mismo en la misma región. Además, se pasó a un sistema de contratualización de indicadores (documento en adjunto) com la agencia central de contratualización (que pertenece al Ministério de Sanidad), generando en los médicos una obsesión por atingir las metas sin que sepa muy bien si esas metas amejoran la salud poblacional o de mi comunidad, pero la verdad es que los médicos se sienten presionados por la agencia en atingirlas, mismo que sean irrealistas, por ejemplo, hacer citologia/cribado de cancer de cuello de útero a 95% de las mujeres de la lista, cuando mitad nunca a la consulta o son atendidas en ginecólogos privados. También no se comprende porque es que la agencia no ofrece explicaciones porque la agencia hace contratualización de indicadores con exigencia distinta para diferentes centros de salud. En suma, quedamos com un montón de números y estatísticas (como pueden mirar por el documento) que nos roban tiempo (por ejemplo, a asuntos importantes como el desarrollo profesional, a los domicílios o la atención clínica racional), que fueron practicamente impostos, y que no sé si satisfacen más la agencia que los médicos, pero que apesar que se diga que los médicos generales están a empezar a entender lo que hacen, no se vislumbran mejoras en la atención global, y persisten o se están agravando las iniquidades, y claro, son los más pobres que más sufren com eso. En el município onde trabajo, Sintra, en la área metropolitana de Lisboa, el número de médicos/habitante es 6 veces inferior a el município de Lisboa, pero tiene la mayor densidad poblacional del país, con mucha gente pobre. De esto habla también un poco el Dr Juan Gérvas en su última crónica en Acta Sanitária: http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=1&idContenido=18149 También añado una entrevista esta semana, de Luís Pisco, el coordenador de la reforma de la AP en Portugal, que está de salida, y habla sobre el futuro de la reforma Portuguesa: http://www.jmfamilia.com/index.php?option=com_content&task=view&id=1054&Itemid=27 Para saber todo sobre la contratualización de indicadores en AP en Portugal, podréis mirar aqui: http://www.mcsp.min-saude.pt/engine.php?cat=46 Me quedo esperando por el libro “Understanding Health Systems: scope functions and objectives”, de Durán, Kutzin y Martín-Moreno, que de acuerdo com las referencias del Prof Durán, esta en prensa y me parece apelativo un cordial saludo desde un dia esplendoroso lleno de Sol y un poco de > calor en Lisboa, Tiago

Autor: Miguel Angel Ripoll

Asunto: Seminario 16 de Abril

respuesta

Comentario:

Saludos a todos los que volvemos a estar entrelazados en esta nueva edición de los Seminarios, y enhorabuena a Juan por continuar con el proyecto (y a todos los que lo hacen posible). En la presentación de esta edición sobre "Inteligencia Sanitaria e Innovación en Atención Primaria", señalaba Juan “el problema de utilizar el mejor conocimiento en la toma de decisiones”, y se consideraba Inteligencia Sanitaria como "la selección y presentación de información a los agentes-profesionales clave en forma tal que lleve a acciones que modifiquen en el sentido deseado la salud de los pacientes y de las poblaciones". La RAE define inteligencia como: 1. Capacidad de entender o comprender. 2. Capacidad de resolver problemas. 3. Conocimiento, comprensión, acto de entender. 4. Sentido en que se puede tomar una sentencia, un dicho o una expresión. 5. Habilidad, destreza y experiencia. 6. Trato y correspondencia secreta de dos o más personas o naciones entre sí. 7. Sustancia puramente espiritual. La 1, 2 y 5 creo que son las que más se ajustan a lo nuestro. Importaría tanto el comprender las cosas, como el tener la capacidad y habilidad para resolver los problemas que se nos presentan. Este primer seminario se dedica al nivel macro, y por tanto a mi me “pilla” un poco lejos (soy médico rural-rural dedicado a la asistencia de la misma población desde hace 27 años, 7 pueblos, el mayor de 250 habitantes). Además de lejano, tengo la sensación de que los esfuerzos, elucubraciones, análisis, informes, etc. “macros” de los últimos años, han repercutido bastante poco en mi práctica cotidiana y en la salud de mi población. A la pregunta que se hace Antonio Durán ¿Pueden los sistemas sanitarios funcionar con más y mejor inteligencia?, sin duda yo contestaría afirmativamente, pero por suma de cambios a nivel micro, facilitados o promovidos por decisiones macro (como ej. en España se han planteado desde hace años una serie de cuestiones relacionadas con la desburocratización de la AP, pero parece que no hay quién modifique casi nada…). Me gustaría que en el Seminario presencial se profundizara en algunas cuestiones que plantea en su texto, como por ejemplo -¿Por qué cree que se sigue con errores que señala, como los de añadir dinero a listas de espera, o destinar muchos más recursos a SIDA que a nutrición? -¿Realmente considera que “apenas empezamos a entender la forma en que los servicios sanitarios se desempeñan”? (No se si entender, pero conocer creo que cada uno a nuestro nivel y en nuestro entorno lo sabemos bastante bien). -Sería bueno intentar profundizar en los “intereses” de cada actor del sistema sanitario, en quién, y cómo se reparten los “ingresos” (y que se produce a cambio). (Inteligencia pero también transparencia). -En relación a lo de repensar a fondo los esquemas asistenciales y el papel de los profesionales, quizá habría que atender más a los cambios sugeridos por los profesionales que prestan esa asistencia directamente. -Sobre los sistemas de información, se señala que son “incapaces de satisfacer las necesidades de información de los responsables de elaborar políticas”. Para mi lo más importante es que además no satisfacen las necesidades de los que tienen que tomar decisiones concretas con pacientes concretos. (La comparación de gasto en TIC con otros sectores -1% en sanidad vs 7-10% en banca, telecomunicaciones, etc- espero que no sirva para pretender incrementar mucho este gasto…). - ¿Qué hace tan difícil implementar las políticas diseñadas o planificadas? En relación al texto de Josep Figueras, lo primero agradecer su exposición de cómo funciona el Observatorio, y lo segundo, espero que en el Seminario nos pueda exponer más detalladamente (y/o informalmente) su percepción de cómo interaccionan los distintos factores influyentes en la toma de decisiones políticas (evidencias disponibles, intereses, oportunidad, etc.) y la influencia real del Observatorio. Algunas cuestiones: -¿Realmente hace falta mucha más “evidencia” para hacer mejor las cosas? -En la toma de decisiones, ¿Hace falta más inteligencia o menos intereses políticos, económicos, personales o grupales? -¿Realmente considera que el político reconoce el valor de la investigación científica por su “independencia, neutralidad y calidad”? ¿Pensamos nosotros que la investigación en nuestro campo tiene esas cualidades? -¿Las “ventanas de oportunidad” en la toma de decisiones políticas se refiere al considerado “oportunismo político”? -Es lógico que la investigación y la evidencia disponible sea sólo un factor de influencia en las decisiones políticas, al igual que lo es en la toma de decisiones en nuestra práctica clínica. Pero, ¿por qué hay tanto técnico/responsable intermedio –o no tan intermedio- que se empeña en que nuestras decisiones –los asistenciales- sean acordes a la evidencia y no lo sean la de sus “superiores”?).

Autor: Pilar Rodríguez Ledo

Asunto: Seminario 16 de abril

respuesta

Comentario:

Primer Seminario Innovación en Atención Primaria 2010. Inteligencia Sanitaria e Innovación en AP Pilar Rguez Ledo No puedo por menos que empezar alegrándome de encontrar a tantos conocidos por estos lares, y por manifestar mi sorpresa ante el tratamiento del tema por los ponentes y participantes en el seminario. Como ya otros participantes han manifestado, a mí, médico esencialmente clínico y de a pié, también me queda “muy grande” este tema. Tan grande que en ocasiones me parece que la falta de soluciones eficientes a nivel macro es por el desconocimiento del sistema, sus actores (los reales) y su entorno a nivel micro. Y creo que esta brecha real, tangible y conocida por todos, entre ambos sistemas (macro y micro básicamente, con un meso carente de valor real) hace que no se puedan plantear las soluciones que en otros lugares han demostrado resultados superiores a lo que tenemos. Por otra parte, resultará imposible que desde el ámbito político (en exclusiva) se adopten las soluciones oportunas cuando los problemas afectan a múltiples áreas de conocimiento, a la actividad de múltiples profesionales, y al abordaje de una realidad que a modo de prisma posee múltiples facetas o caras. Y sólo el abordaje del conjunto de facetas nos permitirá definir el prisma. Desde lo micro parece tal obviedad que la impresión que sacamos los vulgares médicos de a pié es que nadie quiere realmente solucionarlo...o que son todos una panda de ingenuos (o desaprensivos si es que no deseamos ser bien pensados) que pretenden: - Soluciones simples a problemas complejos - Comprender en su integridad antes de intentar resolver aunque sea aspectos parciales (o combinar ambos procesos) - Invertir en exclusiva en salud medida como años de vida ¿y qué hacemos con la calidad de vida? ¿nos interesa o sólo es un dato? ¿lo analizamos de verdad? ¿tomamos medidas en consecuencia con el conocimiento generado respecto a la calidad de vida? - La satisfacción del ciudadano como única medida, pese a la tendenciosidad de la medición (conflicto de intereses de quienes lo miden) y su parcialidad ¿Y qué pasa con el resto de los aspectos? - Los indicadores intermedios como expresión del indicador final que nos interesa, difícil de definir y medir: ¿La salud? ¿Existe tal como la define la OMS? Si no existiera lo mismo estamos generando indicadores de lo absurdo y olvidando lo importante - ¿El rigor científico asegura la cordura de una decisión? ¿no es necesario conocer más información: Relevancia, aplicabilidad, capacidad de implementación,...? ...Vamos, que me parece imposible alcanzar ninguna solución mínimamente razonable, pero encima dotarla de la cualidad de “inteligencia” me parece, en este entorno, cachondeo. Para mí, desde el desconocimiento del intríngulis de lo macro y con el conocimiento de la simplicidad de lo micro, si algo no es el funcionamiento del sistema sanitario es inteligente. Pese a todo lo que acabo de contar, fruto seguramente de mi ignorancia, y precisamente por ella, he disfrutado muchísimo de las lecturas de Antonio Durán y Josep Figueras que han resultado muy esclarecedoras al traducir algunas intuiciones micro a formalismos mayores de tipo macro. Comparto la opinión de Antonio Durán de que muchos de los problemas de salud no se corrigen e incluso parece que la temática sanitaria es siempre la misma. Quizá porque las herramientas gestoras son siempre las mismas y nunca fueron adecuadas pero es que demás la mayor parte del esfuerzo se ha dedicado a diseñar sistemas pero no a implementarlos. Gracias a Josep Figueras por su explicación del funcionamiento del Observatorio, aunque espero con ansia el seminario para completar el conocimiento directo del tema respecto a los conflictos de intereses de todos los que intervienen en el proceso (todos tenemos el nuestro porque la objetividad total no existe, es una utopía), las “ventanas de oportunidad” (que parecen “apagafuegos”), la complejidad del proceso de decisiones a nivel macro (¿en realidad lo marca la evidencia científica?), la existencia de “espacios facilitadores de diálogo” (que existan no quiere decir que se usen), el sesgo de los informes no analizado casi nunca,... Me parece peligroso que los políticos fugaces decidan sin conocer lo micro y en base a tendenciosas interpretaciones de la percepción de los pacientes (o votantes), a base de programas sencillos para abordar situaciones complejas, y hablando idiomas no comunes a ninguno de los agentes implicados y midiendo cada uno una cosa diferente y no analizada por nadie. En fin, sólo deciros que espero seguir aprendiendo de este importante tema con todos vosotros, y aclarar un millón de dudas que me surgen. Nos vemos en unos días y mientras tanto seguiremos virtualmente en esta red. Un abrazo Pilar Rodríguez

Autor: Raimundo Pastor

Asunto: 1º SEMINARIO IAP- 2010 Comentario Raimundo Pastor

respuesta

Comentario:

Estimados compañeros: Adjunto una aproximación en forma de resumen con las ideas presentadas por nuestros ponentes principales. Lo presento por si sirve de herramienta de trabajo. He creado en Wikipedia una entrada ("Inteligencia sanitaria") con los conceptos más básicos, y con enlaces a la bibliografía y al Seminario: http://es.wikipedia.org/wiki/Inteligencia_sanitaria Como el primer seminario se destina a lo "macro", hago una pregunta y una propuesta: ¿Cómo hacemos llegar la información relevante que generamos desde Atención Primaria a los decisores políticos / gestores? Tengo la sensación que las publicaciones, congresos e informes originados en Atención Primaria no tienen el mismo peso que desde otros ámbitos profesionales / científicos. La mayoría de los médicos de cabecera se sienten muy alejados de los entornos de poder real, y reciben las ordenes como una imposición, con amargura e impotencia. Se conforman con "mandar" en su pequeño reino de Taifas que es su despacho, aunque generalmente tienen una idea clara de lo que les molesta de su trabajo y lo que les gustaría cambiar del sistema sanitario. Propuesta: invitar al nuevo Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Aprovechando que el tema es oportuno (inteligencia sanitaria a nivel macro), que los ponentes tienen reconocido prestigio nacional e internacional, que el Seminario lo organizan Fundaciones con intereses claros, y que la trayectoría y resultados de los Seminarios se pueden seguir por sus publicaciones a lo largo de seis años, se podría invitar al nuevo Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, D. Javier Fernández-Lasquetty, no con la intención que asista a una jornada completa del próximo seminario, sino para que venga a conocerlo y quizas a presenciar las ponencias, y para ofrecerle un resumen ejecutivo de cada Seminario, que se podría hacer extensivo al resto de los Consejeros de Sanidad de las CCAA y de la Ministra de Sanidad. ¿Qué os parece? Un abrazo: Raimundo Pastor

Autor: Miguel Angel Ripoll

Asunto: Primer Seminario Innovación en Atención Primaria 2010. Inteligencia Sanitaria e Innovación en AP

respuesta

Comentario:

Saludos a todos los que volvemos a estar entrelazados en esta nueva edición de los Seminarios, y enhorabuena a Juan por continuar con el proyecto (y a todos los que lo hacen posible). En la presentación de esta edición sobre "Inteligencia Sanitaria e Innovación en Atención Primaria", señalaba Juan “el problema de utilizar el mejor conocimiento en la toma de decisiones”, y se consideraba Inteligencia Sanitaria como "la selección y presentación de información a los agentes-profesionales clave en forma tal que lleve a acciones que modifiquen en el sentido deseado la salud de los pacientes y de las poblaciones". La RAE define inteligencia como: 1. Capacidad de entender o comprender. 2. Capacidad de resolver problemas. 3. Conocimiento, comprensión, acto de entender. 4. Sentido en que se puede tomar una sentencia, un dicho o una expresión. 5. Habilidad, destreza y experiencia. 6. Trato y correspondencia secreta de dos o más personas o naciones entre sí. 7. Sustancia puramente espiritual. La 1, 2 y 5 creo que son las que más se ajustan a lo nuestro. Importaría tanto el comprender las cosas, como el tener la capacidad y habilidad para resolver los problemas que se nos presentan. Este primer seminario se dedica al nivel macro, y por tanto a mi me “pilla” un poco lejos (soy médico rural-rural dedicado a la asistencia de la misma población desde hace 27 años, 7 pueblos, el mayor de 250 habitantes). Además de lejano, tengo la sensación de que los esfuerzos, elucubraciones, análisis, informes, etc. “macros” de los últimos años, han repercutido bastante poco en mi práctica cotidiana y en la salud de mi población. A la pregunta que se hace Antonio Durán ¿Pueden los sistemas sanitarios funcionar con más y mejor inteligencia?, sin duda yo contestaría afirmativamente, pero por suma de cambios a nivel micro, facilitados o promovidos por decisiones macro (como ej. en España se han planteado desde hace años una serie de cuestiones relacionadas con la desburocratización de la AP, pero parece que no hay quién modifique casi nada…). Me gustaría que en el Seminario presencial se profundizara en algunas cuestiones que plantea en su texto, como por ejemplo -¿Por qué cree que se sigue con errores que señala, como los de añadir dinero a listas de espera, o destinar muchos más recursos a SIDA que a nutrición? -¿Realmente considera que “apenas empezamos a entender la forma en que los servicios sanitarios se desempeñan”? (No se si entender, pero conocer creo que cada uno a nuestro nivel y en nuestro entorno lo sabemos bastante bien). -Sería bueno intentar profundizar en los “intereses” de cada actor del sistema sanitario, en quién, y cómo se reparten los “ingresos” (y que se produce a cambio). (Inteligencia pero también transparencia). -En relación a lo de repensar a fondo los esquemas asistenciales y el papel de los profesionales, quizá habría que atender más a los cambios sugeridos por los profesionales que prestan esa asistencia directamente. -Sobre los sistemas de información, se señala que son “incapaces de satisfacer las necesidades de información de los responsables de elaborar políticas”. Para mi lo más importante es que además no satisfacen las necesidades de los que tienen que tomar decisiones concretas con pacientes concretos. (La comparación de gasto en TIC con otros sectores -1% en sanidad vs 7-10% en banca, telecomunicaciones, etc- espero que no sirva para pretender incrementar mucho este gasto…). - ¿Qué hace tan difícil implementar las políticas diseñadas o planificadas? En relación al texto de Josep Figueras, lo primero agradecer su exposición de cómo funciona el Observatorio, y lo segundo, espero que en el Seminario nos pueda exponer más detalladamente (y/o informalmente) su percepción de cómo interaccionan los distintos factores influyentes en la toma de decisiones políticas (evidencias disponibles, intereses, oportunidad, etc.) y la influencia real del Observatorio. Algunas cuestiones: -¿Realmente hace falta mucha más “evidencia” para hacer mejor las cosas? -En la toma de decisiones, ¿Hace falta más inteligencia o menos intereses políticos, económicos, personales o grupales? -¿Realmente considera que el político reconoce el valor de la investigación científica por su “independencia, neutralidad y calidad”? ¿Pensamos nosotros que la investigación en nuestro campo tiene esas cualidades? -¿Las “ventanas de oportunidad” en la toma de decisiones políticas se refiere al considerado “oportunismo político”? -Es lógico que la investigación y la evidencia disponible sea sólo un factor de influencia en las decisiones políticas, al igual que lo es en la toma de decisiones en nuestra práctica clínica. Pero, ¿por qué hay tanto técnico/responsable intermedio –o no tan intermedio- que se empeña en que nuestras decisiones –los asistenciales- sean acordes a la evidencia y no lo sean la de sus “superiores”?).

Autor: Rafael Cofiño

Asunto: Primer Seminario Innovación en Atención Primaria 2010. Inteligencia Sanitaria e Innovación en AP

respuesta

Comentario:

Muchas gracias una vez más a Juan y toda la gente que está detrás de la organización del Seminario de este año. Gracias a Antonio y a Josep. Me han parecido interesantisimos los textos. Daría para muchisimo profundizar con calma, pero seguro que extraemos líneas interesantes durante estos días. Aporto algunas reflexiones, algo extensas, y como siempre escritas con interrogaciones. Un abrazo desde Asturias Rafa Cofiño http://contemporaneos2005.blogspot.com/ https://saludcomunitaria.wordpress.com/ Me han aparecido muy interesantes los textos para situar el contexto macro de la discusión de este año. De hecho es interesante observar las conexiones con varios de los hilos de discusión de seminarios anteriores o de textos discutidos previamente ( el profesionalismo de Juan Irigoyen , la perspectiva política de Arturo Álvarez o algunos aspectos relacionados con investigación traslacional y la incorporación del conocimiento a la práctica del seminario de investigación, por citar algunos…) Aporto algunas reflexiones deslavazadas sobre algunos de los temas del discurso y de las reflexiones posteriores de los compañeros. Árenas políticas, políticos y teoría de sistemas Me gustó mucho en su momento el concepto de arenas políticas y de actores ya utilizado varias veces en los seminariosii . El “sistema” es complejo y dinámico. Desde una sistémica, bastante parecido a cualquier sistema biológico (incluso en la temporalidad), y en el que por mucho que nos atrevamos a definir órganos, las funciones son más fluidas: moverse en los intersticios. Casi una hipótesis Gaia, vamos. El sistema sanitario, desde esa perspectiva sistémica, es lo mismo que cuando al hablar de comunitaria a los residentes jugamos con sillas para hablar de una paciente y de su relación con sus hijos, con su familia, con su barrio y cómo en la expresión de un síntoma a veces las sillas fuera de la consulta también interactúan. Algo líquido y a veces gaseoso. La observación de algunos de los autores de ese sistema probablemente, al menos en el análisis, hay que hacerla con esa observación empática y compasiva con la que el clínico mira las sillas de su consulta. El asmático pita. Por supuesto. El tuberculoso escupe sangre. Vaya. El político es diletante. Por supuesto. Si no fuera diletante no sería político, sería clínico y estaría diciendo cosas del tipo (“claro, como usted no toca barrigas”…bromeo, bromeo) En este sentido me parece apropiada la propuesta de Maria Jose de hacer en la jornada presencial un estudios de caso porque a mi me come mucho la cabeza casi todas las semanas dibujar esos mapas: tenemos una pregunta (gripe A, vacuna VPH, o un nuevo cribado u organización de sistema sanitario) y tenemos los actores (varios consejeros, alguno bastante prepotente, clínicos listillos y autorregulandose en foros de formación, legislación, agencias de salud sacando policy briefs, 25 chiringuitos produciendo boletines farmacoterapeuticos, millones de papers, blogs, un consejo interterritorial, una OMC en un inmueble de lujo en Madrid, Felix Miguel erudito de los factores de riesgo en el Ministerio, tres sociedades científicas, fármacos emergentes….es decir una especie de Farmville de Facebook pero en Sistema Sanitario..¿cómo movemos a todos los muñequitos?¿qué propuestas rápidas y operativas tenemos (rápido, rápido, se nos muere el paciente)? (continúa...)

Autor: Pilar Rguez Ledo

Asunto: Primer Seminario Innovación en Atención Primaria 2010. Inteligencia Sanitaria e Innovación en AP

respuesta

Comentario:

No puedo por menos que empezar alegrándome de encontrar a tantos conocidos por estos lares, y por manifestar mi sorpresa ante el tratamiento del tema por los ponentes y participantes en el seminario. Como ya otros participantes han manifestado, a mí, médico esencialmente clínico y de a pié, también me queda “muy grande” este tema. Tan grande que en ocasiones me parece que la falta de soluciones eficientes a nivel macro es por el desconocimiento del sistema, sus actores (los reales) y su entorno a nivel micro. Y creo que esta brecha real, tangible y conocida por todos, entre ambos sistemas (macro y micro básicamente, con un meso carente de valor real) hace que no se puedan plantear las soluciones que en otros lugares han demostrado resultados superiores a lo que tenemos. Por otra parte, resultará imposible que desde el ámbito político (en exclusiva) se adopten las soluciones oportunas cuando los problemas afectan a múltiples áreas de conocimiento, a la actividad de múltiples profesionales, y al abordaje de una realidad que a modo de prisma posee múltiples facetas o caras. Y sólo el abordaje del conjunto de facetas nos permitirá definir el prisma. Desde lo micro parece tal obviedad que la impresión que sacamos los vulgares médicos de a pié es que nadie quiere realmente solucionarlo...o que son todos una panda de ingenuos (o desaprensivos si es que no deseamos ser bien pensados) que pretenden: - Soluciones simples a problemas complejos - Comprender en su integridad antes de intentar resolver aunque sea aspectos parciales (o combinar ambos procesos) - Invertir en exclusiva en salud medida como años de vida ¿y qué hacemos con la calidad de vida? ¿nos interesa o sólo es un dato? ¿lo analizamos de verdad? ¿tomamos medidas en consecuencia con el conocimiento generado respecto a la calidad de vida? - La satisfacción del ciudadano como única medida, pese a la tendenciosidad de la medición (conflicto de intereses de quienes lo miden) y su parcialidad ¿Y qué pasa con el resto de los aspectos? - Los indicadores intermedios como expresión del indicador final que nos interesa, difícil de definir y medir: ¿La salud? ¿Existe tal como la define la OMS? Si no existiera lo mismo estamos generando indicadores de lo absurdo y olvidando lo importante - ¿El rigor científico asegura la cordura de una decisión? ¿no es necesario conocer más información: Relevancia, aplicabilidad, capacidad de implementación,...? ...Vamos, que me parece imposible alcanzar ninguna solución mínimamente razonable, pero encima dotarla de la cualidad de “inteligencia” me parece, en este entorno, cachondeo. Para mí, desde el desconocimiento del intríngulis de lo macro y con el conocimiento de la simplicidad de lo micro, si algo no es el funcionamiento del sistema sanitario es inteligente. Pese a todo lo que acabo de contar, fruto seguramente de mi ignorancia, y precisamente por ella, he disfrutado muchísimo de las lecturas de Antonio Durán y Josep Figueras que han resultado muy esclarecedoras al traducir algunas intuiciones micro a formalismos mayores de tipo macro. Comparto la opinión de Antonio Durán de que muchos de los problemas de salud no se corrigen e incluso parece que la temática sanitaria es siempre la misma. Quizá porque las herramientas gestoras son siempre las mismas y nunca fueron adecuadas pero es que demás la mayor parte del esfuerzo se ha dedicado a diseñar sistemas pero no a implementarlos. Gracias a Josep Figueras por su explicación del funcionamiento del Observatorio, aunque espero con ansia el seminario para completar el conocimiento directo del tema respecto a los conflictos de intereses de todos los que intervienen en el proceso (todos tenemos el nuestro porque la objetividad total no existe, es una utopía), las “ventanas de oportunidad” (que parecen “apagafuegos”), la complejidad del proceso de decisiones a nivel macro (¿en realidad lo marca la evidencia científica?), la existencia de “espacios facilitadores de diálogo” (que existan no quiere decir que se usen), el sesgo de los informes no analizado casi nunca,... Me parece peligroso que los políticos fugaces decidan sin conocer lo micro y en base a tendenciosas interpretaciones de la percepción de los pacientes (o votantes), a base de programas sencillos para abordar situaciones complejas, y hablando idiomas no comunes a ninguno de los agentes implicados y midiendo cada uno una cosa diferente y no analizada por nadie. En fin, sólo deciros que espero seguir aprendiendo de este importante tema con todos vosotros, y aclarar un millón de dudas que me surgen. Nos vemos en unos días y mientras tanto seguiremos virtualmente en esta red. Un abrazo Pilar Rodríguez

Autor: Luís Filipe Cavadas

Asunto: Re: 1º SEMINARIO IAP- 2010 Comentario Raimundo Pastor

respuesta

Comentario:

Olá a todos! Antes de mais muito obrigado ao Dr. António Duran e ao Dr. Josep Figueras pelos seus excelentes textos! Eu sou Luís Filipe Cavadas, residente do 3º ano de Medicina Geral e Familiar de Matosinhos, Porto, Portugal. De facto a Inteligência Sanitária é um tema fundamental e crucial, quando bem aplicada, para a melhor prestação de saúde. Ao ler os textos surgiram algumas dúvidas, muitas delas já expressas pelos comentários dos colegas Tiago Villanueva, Júlio Bonis, Júlio Mayol... Para começar: 1 - Gostava como o Tiago, de ter ejemplos práticos sobre “Policy Briefs” y los “Policy Dialogues”. 2 – De facto a realidade europeia tem “muitas realidades”. Por exemplo Portugal não é igual a Espanha. Vamos aplicar iguais decisões a diferentes países? Como se contorna este problema? São tidas em consideração as diferentes realidades? Como? Podem dar exemplos práticos? 3 – Sou um apreciador de evidência científica, nomeadamente da EBM, conheço as suas grandes e perigosas limitações. Em que evidência cientifica se baseiam os investigadores do Observatório Europeu no dialogo com os decisores políticos? Como é que os investigadores comunicam a linguagem da investigação e da evidência ao político, de forma a transmitir o mais eficazmente possível a sua mensagem? 4- Dr. Josep Figueras podia dar mais exemplos práticos de preocupações dos investigadores que geraram efectivas decisões politicas positivas e adaptadas às “várias realidades europeias”. Para já é tudo da cidade do Porto cheia de Sol. Grande abraço a todos, vemo-nos em Madrd! Luís Filipe Cavadas -- Luís Filipe Cavadas M.D. GP/Family Medicine trainee Centro de Saúde da Senhora da Hora Unidade Local de Saúde de Matosinhos Oporto/Portugal Skype: lfcavadas Twitter:Luis_Cavadas Research Group - GISH - Grupo de Investigação da Senhora da Hora Family Medicine Virtual Conferences: http://www.mgfamiliar.net/mgfxxi.htm

Autor: Rafael Cofiño

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Muchas gracias una vez más a Juan y toda la gente que está detrás de la organización del Seminario de este año. Gracias a Antonio y a Josep. Me han parecido interesantisimos los textos. Daría para muchisimo profundizar con calma, pero seguro que extraemos líneas interesantes durante estos días. Aporto algunas reflexiones, algo extensas, y como siempre escritas con interrogaciones. Un abrazo desde Asturias Rafa Cofiño http://contemporaneos2005.blogspot.com/ https://saludcomunitaria.wordpress.com/ Me han aparecido muy interesantes los textos para situar el contexto macro de la discusión de este año. De hecho es interesante observar las conexiones con varios de los hilos de discusión de seminarios anteriores o de textos discutidos previamente ( el profesionalismo de Juan Irigoyen , la perspectiva política de Arturo Álvarez o algunos aspectos relacionados con investigación traslacional y la incorporación del conocimiento a la práctica del seminario de investigación, por citar algunos…) Aporto algunas reflexiones deslavazadas sobre algunos de los temas del discurso y de las reflexiones posteriores de los compañeros. Árenas políticas, políticos y teoría de sistemas Me gustó mucho en su momento el concepto de arenas políticas y de actores ya utilizado varias veces en los seminariosii . El “sistema” es complejo y dinámico. Desde una sistémica, bastante parecido a cualquier sistema biológico (incluso en la temporalidad), y en el que por mucho que nos atrevamos a definir órganos, las funciones son más fluidas: moverse en los intersticios. Casi una hipótesis Gaia, vamos. El sistema sanitario, desde esa perspectiva sistémica, es lo mismo que cuando al hablar de comunitaria a los residentes jugamos con sillas para hablar de una paciente y de su relación con sus hijos, con su familia, con su barrio y cómo en la expresión de un síntoma a veces las sillas fuera de la consulta también interactúan. Algo líquido y a veces gaseoso. La observación de algunos de los autores de ese sistema probablemente, al menos en el análisis, hay que hacerla con esa observación empática y compasiva con la que el clínico mira las sillas de su consulta. El asmático pita. Por supuesto. El tuberculoso escupe sangre. Vaya. El político es diletante. Por supuesto. Si no fuera diletante no sería político, sería clínico y estaría diciendo cosas del tipo (“claro, como usted no toca barrigas”…bromeo, bromeo) En este sentido me parece apropiada la propuesta de Maria Jose de hacer en la jornada presencial un estudios de caso porque a mi me come mucho la cabeza casi todas las semanas dibujar esos mapas: tenemos una pregunta (gripe A, vacuna VPH, o un nuevo cribado u organización de sistema sanitario) y tenemos los actores (varios consejeros, alguno bastante prepotente, clínicos listillos y autorregulandose en foros de formación, legislación, agencias de salud sacando policy briefs, 25 chiringuitos produciendo boletines farmacoterapeuticos, millones de papers, blogs, un consejo interterritorial, una OMC en un inmueble de lujo en Madrid, Felix Miguel erudito de los factores de riesgo en el Ministerio, tres sociedades científicas, fármacos emergentes….es decir una especie de Farmville de Facebook pero en Sistema Sanitario..¿cómo movemos a todos los muñequitos?¿qué propuestas rápidas y operativas tenemos (rápido, rápido, se nos muere el paciente)? (continúa...)

Autor: Pilar Rguez Ledo

Asunto: Primer Seminario Innovación en Atención Primaria 2010. Inteligencia Sanitaria e Innovación en AP

respuesta

Comentario:

No puedo por menos que empezar alegrándome de encontrar a tantos conocidos por estos lares, y por manifestar mi sorpresa ante el tratamiento del tema por los ponentes y participantes en el seminario. Como ya otros participantes han manifestado, a mí, médico esencialmente clínico y de a pié, también me queda “muy grande” este tema. Tan grande que en ocasiones me parece que la falta de soluciones eficientes a nivel macro es por el desconocimiento del sistema, sus actores (los reales) y su entorno a nivel micro. Y creo que esta brecha real, tangible y conocida por todos, entre ambos sistemas (macro y micro básicamente, con un meso carente de valor real) hace que no se puedan plantear las soluciones que en otros lugares han demostrado resultados superiores a lo que tenemos. Por otra parte, resultará imposible que desde el ámbito político (en exclusiva) se adopten las soluciones oportunas cuando los problemas afectan a múltiples áreas de conocimiento, a la actividad de múltiples profesionales, y al abordaje de una realidad que a modo de prisma posee múltiples facetas o caras. Y sólo el abordaje del conjunto de facetas nos permitirá definir el prisma. Desde lo micro parece tal obviedad que la impresión que sacamos los vulgares médicos de a pié es que nadie quiere realmente solucionarlo...o que son todos una panda de ingenuos (o desaprensivos si es que no deseamos ser bien pensados) que pretenden: - Soluciones simples a problemas complejos - Comprender en su integridad antes de intentar resolver aunque sea aspectos parciales (o combinar ambos procesos) - Invertir en exclusiva en salud medida como años de vida ¿y qué hacemos con la calidad de vida? ¿nos interesa o sólo es un dato? ¿lo analizamos de verdad? ¿tomamos medidas en consecuencia con el conocimiento generado respecto a la calidad de vida? - La satisfacción del ciudadano como única medida, pese a la tendenciosidad de la medición (conflicto de intereses de quienes lo miden) y su parcialidad ¿Y qué pasa con el resto de los aspectos? - Los indicadores intermedios como expresión del indicador final que nos interesa, difícil de definir y medir: ¿La salud? ¿Existe tal como la define la OMS? Si no existiera lo mismo estamos generando indicadores de lo absurdo y olvidando lo importante - ¿El rigor científico asegura la cordura de una decisión? ¿no es necesario conocer más información: Relevancia, aplicabilidad, capacidad de implementación,...? ...Vamos, que me parece imposible alcanzar ninguna solución mínimamente razonable, pero encima dotarla de la cualidad de “inteligencia” me parece, en este entorno, cachondeo. Para mí, desde el desconocimiento del intríngulis de lo macro y con el conocimiento de la simplicidad de lo micro, si algo no es el funcionamiento del sistema sanitario es inteligente. Pese a todo lo que acabo de contar, fruto seguramente de mi ignorancia, y precisamente por ella, he disfrutado muchísimo de las lecturas de Antonio Durán y Josep Figueras que han resultado muy esclarecedoras al traducir algunas intuiciones micro a formalismos mayores de tipo macro. Comparto la opinión de Antonio Durán de que muchos de los problemas de salud no se corrigen e incluso parece que la temática sanitaria es siempre la misma. Quizá porque las herramientas gestoras son siempre las mismas y nunca fueron adecuadas pero es que demás la mayor parte del esfuerzo se ha dedicado a diseñar sistemas pero no a implementarlos. Gracias a Josep Figueras por su explicación del funcionamiento del Observatorio, aunque espero con ansia el seminario para completar el conocimiento directo del tema respecto a los conflictos de intereses de todos los que intervienen en el proceso (todos tenemos el nuestro porque la objetividad total no existe, es una utopía), las “ventanas de oportunidad” (que parecen “apagafuegos”), la complejidad del proceso de decisiones a nivel macro (¿en realidad lo marca la evidencia científica?), la existencia de “espacios facilitadores de diálogo” (que existan no quiere decir que se usen), el sesgo de los informes no analizado casi nunca,... Me parece peligroso que los políticos fugaces decidan sin conocer lo micro y en base a tendenciosas interpretaciones de la percepción de los pacientes (o votantes), a base de programas sencillos para abordar situaciones complejas, y hablando idiomas no comunes a ninguno de los agentes implicados y midiendo cada uno una cosa diferente y no analizada por nadie. En fin, sólo deciros que espero seguir aprendiendo de este importante tema con todos vosotros, y aclarar un millón de dudas que me surgen. Nos vemos en unos días y mientras tanto seguiremos virtualmente en esta red. Un abrazo Pilar Rodríguez

Autor: Rafael Cofiño

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

Comentario:

Modelo sistémico y factores determinantes de salud Hablando desde una visión de Salud Pública y Comunitaria, esta visión dinámica y de arenas no solamente la tenemos que hacer mirando a la esfera del sistema sanitario (al menos en esta primera visión macro). Los componentes de algo que se denominó “salud” en su momento son mucho más globales del cómo jugamos a Farmville en el sistema sanitario (no muy bien, por cierto, según lo comentado). Probablemente habrá que abandonar el concepto de “salud” (una metonimia que muchas veces nos confunde – la confusión de la influencia con la responsabilidad que decía Antonio) y pensar en otros más globales donde sí se corresponsabilicen otros agentes claramente relacionados con los factores determinantes de Dahlgren que sí mejoran “salud” (metonimia insisto) y hacen, entre otras cosas, que un 20% de las consultas que vayan a Primaria dejen de ir a Primaria porque nunca tuvieron que ir a Primaria. O disminuir la mortalidad en determinados sectores desfavorecidos de nuestras queridas ciudades mejorando la educación y el trabajo Ordenar la esfera de lo sanitario desde dentro puede producir hipoxias. SESPAS creo que en su próximo informe dará alguna pista interesante sobre esto (modelos de desarrollo sostenible). Hay modelos de desarrollo sostenible y modelos de gobernanza y equidad (que pueden aportar pistas –aunque también da la pereza de añadir nuevos palabros kinglon- para ese foco más macro, aunque también es cierto que surge en entornos latinoamericanos donde la piña de la Atención Primaria está muy solapada con lo municipal, educativo, social y no sólo con la barahúnda de indicadores clínicos de gestión que taponan nuestras arterias y ahora la de los colegas portugueses). Información y participación Coincido con la visión de los dos autores con la importancia de la información. Desde Salud Pública en Asturias actualmente estamos trabajando mucho sobre ello: ¿cómo le llega la información a los profesionales y a la población?¿el “cómo” le llega tiene repercusiones en producir cambios?¿por qué sólo llega esa información sobre indicadores de gestión y no una “foto” sobre la situación global de salud (metonimia, ojo) de su comunidad? El borrador de propuesta actual es trabajar tres ejes teniendo en cuenta que el elemento nuclear es generar procesos de discusión y generación de actuaciones (y políticas) . Veremos. Estamos trabajando con el Population Health Institute de la Universidad de Wisconsin sobre una metodología de presentar la información agrupada en indicadores de resultados y de factores determinantes en salud (que ellos denominan County Health Rankings y que han trasladado este mismo año del ámbito estatal al ámbito de todos los EEUU). La información generada va orientada también a la acción (Take Action) El modelo Take Action no es nada novedoso y es exactamente el mismo círculo que propone el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria desde hace unos años impregnado además de una palabra clave: participación. Lo que pasa que aquí no lo supimos vender bien y en EEUU sí, y tuvieron una beca de 5 millones de dólares para desarrolla el proyecto a nivel estatal. Habría más temas interesantes y gloriosos sobre información para hablar (opendata) pero me matariais por el rollo. Para finalizar sobre participación. Algunas de las respuestas a las preguntas de Julio (Mayol) están aquí, curiosamente –teoría de casualidades- en un Policy Brief del Observatorio que dirige Joseph. Palabras clave: health literacy y compartamos juntos la información y déjame acompañarte en tu decisión. Más sobre participación aquí a partir de mediados de abril Un abrazo - Rafa Cofiño

Autor: Luís Filipe Cavadas

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Caro Rafa ;) Boas reflexões… … “muy solapada con lo municipal, educativo, social y no sólo con la barahúnda de indicadores clínicos de gestión que taponan nuestras arterias y ahora la de los colegas portugueses)”… De facto os indicadores são “coisas” muito pouco inteligentes. Estão a ser difundidos em Portugal como algo de inovador…!! Em minha opinião também são muito perigosos! Mesmo muito! Além de ridículos e facilmente manipuláveis! Como uma coisa tão pouco inteligente consegue uma “penetração” e aceitação tão grande pelos nossos colegas portugueses!!??? Enfim, espero e acredito que não é por sermos menos inteligentes que os outros ..... Parabéns também pelo trabalho de Salud Pública en Astúrias…. Grande abraço de uma das cidades mais bonitas de Portugal – Aveiro. A nossa pequena Veneza! Luís

Autor: Julio Bonis

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Un error común es confundir "indicadores" con "objetivos". Hace poco asistía a una clase donde la enseñanza era básicamente que la "estrategia" de una organización no se puede resumir en un conjunto de indicadores. Sin embargo, la tentación para cualquier decisor macro pongamos gerente o responsable de salud pública) es definir unos dicadores y centrar sus esfuerzos en conseguirlos, evaluando de paso a los mandos intermedios en base a esos indicadores. Se hace así porque el "juicio directivo" (al igual que el juicio clínico) tiene mucho de incertidumbre y esa incertidumbre es incómoda. Los indicadores suelen ser "datos duros", básicamente porque es más fácil hacer estadísticas con datos duros y "parecen" más objetivos (en el sentido de objetividad-subjetividad). Pero que algo sea contabilizable (le podamos poner un número) no quiere decir que sea objetiva. Un ejemplo clínico es la escala de dolor. La obsesión por los indicadores como mecanismos para la toma de decisión lleva a problemas a largo plazo, mayores cuanto más desalineados estén estos indicadores con el objetivo real. Por ejemplo, el objetivo en los diabéticos sería retrasar las muertes y evitar morbilidad evitable (ceguera, amputaciones)... si nos centramos en el indicador (hemoglobina glicosilada) podemos cometer el error de tener pacientes de 80 años con glicosiladas de 6% pero cuya mortalidad es mayor que la de los pacientes con glicosilada de 7.5%. Lo mismo ocurrirá en decisiones macro, donde si lo que perseguimos es la muerte evitable por cáncer de cuello uterino, pero nuestro indicador es el % de cobertura de pacientes vacunadas, podemos cumplir con nuestros indicadores a la perfección y encontrarnos con que la mortalidad prematura aumenta porque las prostitutas y las inmigrantes pobres no se hacen citologías. En el ámbito empresarial se dice que gran parte de la culpa de la crisis económica es que los directivos de las empresas se obsesionaron por cumplir los indicadores marcados por los analistas del mercado financiero (para así aumentar el precio de la acción en bolsa como máximo indicador del éxito de la empresa). Se confundio el objetivo (rentabilidad en el negocio concreto) con un indicador (valor de la acción en bolsa). Esto impactaba en la cultura de las empresas de modo que los mandos intermedios ajustaban sus previsiones y métodos de trabajo para "cumplir con el indicador" y se olvidaban del objetivo real (de su negocio concreto). Una lectura interesante sobre esto es "Just say no to Wall Street": http://papers.ssrn.com/sol3/Delivery.cfm/SSRN_ID923402_code9.pdf?abstractid=297156&mirid=1 En nuestro ámbito puede estar ocurriendo, cuando confundimos indicadores con objetivos, y en el ámbito macro, dedicamos esfuerzos y recursos para vacunar con el VPH o la Gripe A o montamos unidades verticales de atención a "la insuficiencia cardiaca" (mejorando indicadores concretos pero ¿logrando el objetivo real?).

Autor: Tiago Villanueva

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

aún a propósito de "case studies", en la semana pasada los media fuéran dominados por la história del cierre del servicio nocturno del centro de salud de Valença do Minho, en el extremo norte de Portugal, a pocos quilómetros de Galicia, para grande protesto de la población, que incluso dice que preferia que Valença pase a pertenencer a España. Pero ese servicio solo atendia a 2,3 pacientes por noche. En Portugal, hay muy pocos centros de salud abiertos durante la noche, la mayoria sólo hasta las 22h o 00h. La mayoria de los centros de salud abiertos durante la noche son en zonas rurales o de poca densidad poblacional. Ministra diz que SAP de Valença dava "falsa segurança" aos utentes http://www.ionline.pt/conteudo/53442-ministra-diz-que-sap-valenca-dava-falsa-seguranca-aos-utentes Valença: utentes colocam bandeiras de Espanha nas janelas http://diario.iol.pt/sociedade/valenca-utentes-sap-janelas-bandeiras-tvi24/1151868-4071.html Pacientes de Valença prefieren ir-se al médico a España http://programas.rtp.pt/noticias/?t=Utentes-de-Valenca-preferem-ir-ao-medico-a-Espanha.rtp&headline=20&visual=9&article=332554&tm=2 Yo creo que queda bien a la ministra decir que 2-3 pacientes por noche no justifica mantener abierto un servicio nocturno de un centro de salud, sobretodo cuando tienen cerca dos servicios de urgência básicos (los llamamos SUB's aqui, son una espécie de extensión de los hospitales, con radiologia, analítica y sala de reanimación), una urgência médica cirúrgica y servicios de UVI's y helicópteros. Ah, y claro, estan muy cerca de Galicia y usan y abusan de la tarjeta Europea de salud, que permite que utilicen el centro de salud de Tuy. En una zona con poca densidad poblacional y tantos otros servicios de salud disponibles, sólo puedo apoyar lo que dice la ministra, porque yo trabajo en un barrio de las cercanias de Lisboa con más población que todo el extremo norte de Portugal y con cientos de miles de gente sin médico de família. Quiere decir, hay más gente en las cercanias de Lisboa pero con menos médios materiales y humanos. En que se basó la ministra de sanidad Portuguesa para tomar esta decisión? En critérios economicistas? En critérios de seguridad (las verdaderas urgencias evidentemente que no son para ser atendidas en los centros de salud portugueses, que regra general estan mal equipados y no tienen equipamento de soporte vital avanzado)? Adjunto un informe estatístico publicado esta semana por el Instituto Portugues de Estatística: la península Ibérica en números, con España siempre con estatísticas más favorables en cási todo que Portugal. saludos, Tiago

Autor: Luís Filipe Cavadas

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Excelente “Resumen de la conferencia inaugural del V Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud, celebrado en Río de Janerio (Brasil)”, feito por Juan Gérvas. Obrigado! Estive a ler atentamente e gostava também de ver discutido neste Seminário estes 2 aspectos muito importantes: 1 - Lo decisivo es que la información tenga en cuenta el contexto histórico, político y social a que se refiere y que tenga contenido político (que esté orientada a la acción). No es fácil, pues la mayor parte del conocimiento científico tiene como mucho validez interna (lo que dice es cierto en las condiciones en que se generó) pero el componente de validez externa es escaso, o nulo (no sabemos si la extrapolación es posible, y con qué resultados). 2 - En el mundo sanitario no faltan ni líderes ni organizaciones con prestigio reconocido y capacidad de influencia, pero hace falta identificarlos y “saber jugar” con sus cartas. Por ejemplo, en Europa ha sido fundamental en el éxito de las reformas de la atención primaria el apoyo y colaboración con las sociedades de médicos generales/de familia (Gérvas 2006c). Abraço a todos, Luís

Autor: Julio Bonis

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Interesante lectura sobre "Medicina Basada en la Evidencia" y las posibles "fuerzas motoras" que han hecho que se convierta en el argumento favorito (una vez torturados los datos adecuadamente) para tomar decisiones macro: http://jony-benitez.blogspot.com/2010/03/si-no-lo-berrios-no-lo-crero.html "Primero la probabilidad llegó a las ciencias naturales básicas, y posteriormente alcanzó a la medicina y a las disciplinas sociales y humanas tras la Segunda Guerra Mundial. La psiquiatría se resistió hasta la década de los 60 pero a través del caballo de Troya de los ensayos clínicos con fármacos se permitió la entrada del análisis estadístico. Recuerdo vividamente que este cambio sucedió mientras que yo era ayudante del Profesor Max Hamilton de la Universidad de Leeds, el hombre que introdujo la estadística médica en la psiquiatría. Inicialmente, dicho análisis fue solamente utilizado para los ensayos con fármacos y la mayoría de los psiquiatras eran lo suficientemente sensatos para creer que una vez los resultados del ensayo eran obtenidos, Sophia (sabiduría) y Empeiria (experiencia) tomaban el timón y el psiquiatra podía negociar libremente en la intimidad de la relación médico-paciente lo que era mejor para esa persona. Pero como sucede siempre, ganó la codicia. Los grupos de investigación y las Instituciones que originalmente se habían creado para recopilar información sobre ensayos clínicos en cáncer creyeron que su actividad podía extenderse a todas las áreas de la medicina incluida la psiquiatría. Para hacer esto se necesitaba una nueva ‘justificación filosófica’. El Meta-análisis, una técnica estadística vieja y débil fue elegido como el mejor candidato para ser el `patrón ideal´ y toda su debilidad matemática y estadística fue minimizada al compararse con su maravillosa capacidad de síntesis. La palabra mágica ‘evidencia’ fue desempolvada e importada a la medicina con un desinterés escandaloso por su significado y su utilidad, y la medicina `basada en la evidencia ´ nació como una justificación conceptual post-hoc para el nuevo negocio de crear y vender información clínica. No resulta sorprendente que la industria farmacéutica apoyara estas maniobras ya que pronto advirtieron que las drogas que pudieran `pasar´el examen del metanálisis adquirirían una nueva fuerza legal y ética, particularmente si los gobiernos eran persuadidos sobre la cuestión de las guías de prescripción. Vieron claramente que dichas guías en la práctica destruirían la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y cambiaría el antiguo arte de prescribir, que pasaría de ser creativo y flexible a mecánico y uniformado. Finalmente ni siquiera requeriría que los prescriptores psiquiátricos estuvieran médicamente cualificados." ........ El último párrafo me recordó mucho a lo vivido en la "gripe A". Alguien decidía en un despacho que había que vacunar o tratar con tamiflú a ciertos grupos (incluidos nosotros mismos). La autonomía del médico fue puesta en duda, pues si tras estudiar las evidencias disponibles llegabas a la conclusión de que el decisor del despacho se había equivocado, se te consideraba un rebelde. Llegué incluso a leer alguna opinión que defendía que como trabajador del sistema de salud estabas obligado a cumplir los protocolos (incluso llegó a plantearse la obligatoriedad de vacunarse a uno mismo), al margen de tu criterio clínico personal. Esta obligatoriedad conlleva en el fondo la eliminación de la necesidad del prescriptor (¿se necesita en la práctica hoy por hoy un prescriptor para administrar una vacuna o es una decisión tomada de antemano según el calendario vacunal vigente?), de modo que la decisión se toma en otro lugar por "un grupo de expertos" con lo que al final la responsabilidad se diluye (¿quien se responsabilizará del innecesario gasto y la iatrogenia personal y social incurrido en la gripe A?). La responsabilidad legal del médico también se diluye en el momento que puedes argumentar que "cumplías el protocolo", aunque personalmente estuvieras convencido de que la decisión era errónea (y potencialmente perjudicial para el paciente).

Autor: Mª Jose Fernandez de Sanmamed

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Aunque tiene mas relacion con los seminarios anteriores y con la prevención, os envio este articulo escrito por un cardiologo del hospital de Valle Hebron que me ha parecido una reflexión muy interesante. Artículo de Medicina Clínica: ¿Son valoresantagónicos laprevención ylacompasión? Are preventionandcompassionantagonicvalues? Gaieta Permanyer Miralda Unidad deEpidemiología (xCIBERESP),Servicio de Cardiología HospitalValld’Hebron,Barcelona,España

Autor: Juan Gérvas

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

-recibido el texto de "prevención y compasión"; muy interesante; gracias por el envío María José (Fernández de Sanmamed); planteas dos cuestiones generales, de inteligencia sanitaria, de "límites de la prevención" y de "interacción entre calidad técnica-c

Autor: Pilar Rodriguez Ledo

Asunto: SEMINARIOS IAP- 2010 Textos básicos para el primer Seminario, viernes 16 de abril

respuesta

Comentario:

Primer Seminario Innovación en Atención Primaria 2010. Inteligencia Sanitaria e Innovación en AP Pilar Rguez Ledo No puedo por menos que empezar alegrándome de encontrar a tantos conocidos por estos lares, y por manifestar mi sorpresa ante el tratamiento del tema por los ponentes y participantes en el seminario. Como ya otros participantes han manifestado, a mí, médico esencialmente clínico y de a pié, también me queda “muy grande” este tema. Tan grande que en ocasiones me parece que la falta de soluciones eficientes a nivel macro es por el desconocimiento del sistema, sus actores (los reales) y su entorno a nivel micro. Y creo que esta brecha real, tangible y conocida por todos, entre ambos sistemas (macro y micro básicamente, con un meso carente de valor real) hace que no se puedan plantear las soluciones que en otros lugares han demostrado resultados superiores a lo que tenemos. Por otra parte, resultará imposible que desde el ámbito político (en exclusiva) se adopten las soluciones oportunas cuando los problemas afectan a múltiples áreas de conocimiento, a la actividad de múltiples profesionales, y al abordaje de una realidad que a modo de prisma posee múltiples facetas o caras. Y sólo el abordaje del conjunto de facetas nos permitirá definir el prisma. Desde lo micro parece tal obviedad que la impresión que sacamos los vulgares médicos de a pié es que nadie quiere realmente solucionarlo...o que son todos una panda de ingenuos (o desaprensivos si es que no deseamos ser bien pensados) que pretenden: - Soluciones simples a problemas complejos - Comprender en su integridad antes de intentar resolver aunque sea aspectos parciales (o combinar ambos procesos) - Invertir en exclusiva en salud medida como años de vida ¿y qué hacemos con la calidad de vida? ¿nos interesa o sólo es un dato? ¿lo analizamos de verdad? ¿tomamos medidas en consecuencia con el conocimiento generado respecto a la calidad de vida? - La satisfacción del ciudadano como única medida, pese a la tendenciosidad de la medición (conflicto de intereses de quienes lo miden) y su parcialidad ¿Y qué pasa con el resto de los aspectos? - Los indicadores intermedios como expresión del indicador final que nos interesa, difícil de definir y medir: ¿La salud? ¿Existe tal como la define la OMS? Si no existiera lo mismo estamos generando indicadores de lo absurdo y olvidando lo importante - ¿El rigor científico asegura la cordura de una decisión? ¿no es necesario conocer más información: Relevancia, aplicabilidad, capacidad de implementación,...? ...Vamos, que me parece imposible alcanzar ninguna solución mínimamente razonable, pero encima dotarla de la cualidad de “inteligencia” me parece, en este entorno, cachondeo. Para mí, desde el desconocimiento del intríngulis de lo macro y con el conocimiento de la simplicidad de lo micro, si algo no es el funcionamiento del sistema sanitario es inteligente. Pese a todo lo que acabo de contar, fruto seguramente de mi ignorancia, y precisamente por ella, he disfrutado muchísimo de las lecturas de Antonio Durán y Josep Figueras que han resultado muy esclarecedoras al traducir algunas intuiciones micro a formalismos mayores de tipo macro. Comparto la opinión de Antonio Durán de que muchos de los problemas de salud no se corrigen e incluso parece que la temática sanitaria es siempre la misma. Quizá porque las herramientas gestoras son siempre las mismas y nunca fueron adecuadas pero es que demás la mayor parte del esfuerzo se ha dedicado a diseñar sistemas pero no a implementarlos. Gracias a Josep Figueras por su explicación del funcionamiento del Observatorio, aunque espero con ansia el seminario para completar el conocimiento directo del tema respecto a los conflictos de intereses de todos los que intervienen en el proceso (todos tenemos el nuestro porque la objetividad total no existe, es una utopía), las “ventanas de oportunidad” (que parecen “apagafuegos”), la complejidad del proceso de decisiones a nivel macro (¿en realidad lo marca la evidencia científica?), la existencia de “espacios facilitadores de diálogo” (que existan no quiere decir que se usen), el sesgo de los informes no analizado casi nunca,... Me parece peligroso que los políticos fugaces decidan sin conocer lo micro y en base a tendenciosas interpretaciones de la percepción de los pacientes (o votantes), a base de programas sencillos para abordar situaciones complejas, y hablando idiomas no comunes a ninguno de los agentes implicados y midiendo cada uno una cosa diferente y no analizada por nadie. En fin, sólo deciros que espero seguir aprendiendo de este importante tema con todos vosotros, y aclarar un millón de dudas que me surgen. Nos vemos en unos días y mientras tanto seguiremos virtualmente en esta red. Un abrazo Pilar Rodríguez

Autor: Atonio Duran

Asunto: Algunas reflexiones - 1

Comentario:

Hola a todo el mundo. Es para mí un privilegio intentar dar respuesta bajo la insistente indicación de Juan (por llamarlo algo) a algunas de las muchas cosas importantes que estáis diciendo. No me gusta pontificar y apelo a vuestra tolerancia si digo alguna tontería. He pegado en un archivo lo que habéis escrito más o menos en orden inverso a la antigüedad é iré intentando abordar lo que decís. 1. Pilar Rodríguez Ledo Si algo me sugiere lo que dices es que para nada os queda “muy grande” el tema ni a ti ni a tus colegas. Partir de reconocer una brecha “real y tangible entre los sistemas macro y micro “con un meso carente de valor real” que “hace que no se puedan plantear las soluciones que en otros lugares han demostrado resultados superiores a lo que tenemos” es mucho en términos de diagnóstico. Yo no tengo claro sin embargo que la brecha sea “conocida por todos” y creo que comenzar a identificarla con cierta precisión puede significar un paso significativo para solucionarla. Los desajustes que identificas en tu listado son en gran medida los decisivos también para mí. Ahora bien, en mi modesta opinión falta que saquéis adelante una respuesta desde vuestras posiciones profesionales (que NO están en el cuadro político, me temo). Con esa lucidez que da la realidad muchas cosas sólo se ven desde el ámbito micro, pero luego lo difícil es articularlas en un contexto donde la sofisticación (por llamarlo algo) impide el intercambio de ideas. Por eso las “verdades del barquero” se viven como boutades…mientras no se hace “el abordaje del conjunto de facetas que permita definir el prisma”. Lo de “los políticos fugaces” es magnífico. Me parece hasta divertido (por no llorar) que coincidáis varios en rechazar lo que Miguel Ángel Ripoll lama “tanto técnico/ responsable intermedio -o no tan intermedio- que se empeña en que nuestras decisiones -los asistenciales- sean acordes a la evidencia y no lo sean la de sus "superiores"… A mí también me da agobio lo de la “inteligencia”. Definirla en sí es interesante pero en este momento -si se me permite el disparate- me “interesa más” el concepto... Me parece bien la definición de Juan de "la selección y presentación de información a los agentes-profesionales clave en forma tal que lleve a acciones que modifiquen en el sentido deseado la salud de los pacientes y de las poblaciones" pero creo que hay que asegurar que hablamos de inteligencia específica del contexto, accionable y ligada a la competencia del capital humano (es decir, que sea información sobre cosas capaces de desencadenar acciones, que esté ajustada al entorno y que saquen lo mejor de la gente que trabaja en el sistema, su conocimiento, sus habilidades prácticas y su motivación de un modo fluido…(demasiados palabros, me temo…). No tengo un nombre mejor que “inteligencia”; las alternativas son más que bienvenidas (continúa...)

Autor: Antonio Durán

Asunto: Algunas reflexiones - 2

Comentario:

2. Sobre la respuesta de Juan de hoy: a. Al comentario de Luís (Filipe Cavades). Creo que no hay mucho que añadir a la respuesta de Juan sobre las dificultades para "poner ciencia en el contexto" (como él dice, “la validez externa, un problema de interés mundial”). A mí me preocupa más lo de "el liderazgo, que falta en muchas ocasiones, sobre todo el liderazgo clínico, los buenos clínicos que puedan dar crédito profesional a las propuestas coherentes de políticos y gestores; es también un problema mundial, creo”). Yo soy personalmente de la opinión de que en el mundo actual todo lo anterior se quedará en música si no se produce una articulación política (tanto de policies como de politics, pero más incluso de lo primero) de las opiniones de gente como vosotros. Sinceramente pienso que es por ahí por donde se cuelan los “políticos fugaces”, en la feliz expresión de antes… Aprovecho para responder a algo importante que Luis Filipe decía el otro día y que ya he apuntado arriba. Llevas razón en que ES absolutamente esencial entender que “a realidade europeia tem muitas realidades” y que la inteligência tiene que ser específica de cada país. Fue el mensaje de mucho de lo que se trabajó en la oficina europea de la OMS durante una década (WHO Regional Office for Europe, 2000, The WHO Regional Office for Europe’s Country Strategy “Matching services to new needs”, EUR/RC50/conf.doc./10 http://www.who.it/Document/RC50/edoc10.pdf.). Se acaba asimismo de publicar una cosa muy interesante sobre la salud global que tiene un enfoque también digno de leerse (Moon S, Szleza´k NA, Michaud CM, Jamison DT, Keusch GT, et al., 2010, The Global Health System: Lessons for a Stronger Institutional Framework, PLoS Med 7(1): e1000193. doi:10.1371/journal.pmed.1000193) b. Al texto de María José Fernández de Sanmamés Una vez más, será un honor poder debatir con vosotros sobre lo de aplicar las reflexiones a decisiones vigentes y recientes, “algo así como realizar ESTUDIOS DE CASO” a la “pandemia” de la gripe A, la vacuna del VPH y la esquizofrenia de facto con la Atención Primaria. Vaya por delante que coincido con muchas de las explicaciones que apuntas… De acuerdo con Juan en que los políticos son simplemente personas cuyo trabajo es adaptarse a lo que la sociedad espera "olfateando" donde puede haber problemas, etc. El tema de la inteligencia es no sólo generar información per se sino desatar una acción que permita superar sin bronca las barreras que haya que superar, y en eso los profesionales sanitarios en general no somos especialmente brillantes … Sobre lo de la "prevención y compasión". Es verdad que los "límites de la prevención" y la "interacción entre calidad técnica-científica y calidad humana" son cosas sobre las que se necesitaría “debatir al plantear los fines del sistema sanitario y los problemas de prioridades y de eficiencia como cuestiones generales de inteligencia sanitaria”. Pero me interesa mucho señalar que aunque ‘macro’ en mi opinión significa ‘general’ no necesariamente significa ‘sólo abstracto’. En otras palabras, estaré encantado de ver cómo vais a meterle mano a esos temas a nivel meso y micro (que es donde se decide lo importante) conforme a las consideraciones de Juan en un mensaje previo (1/ las expectativas de los ciudadanos son importantes, 2/ entre las expectativas sociales están las de mejorar la equidad y la eficiencia, 3/ como los médicos, los decisores-políticos tienen conocimiento de sobra para aplicar ya, sin dilación, múltiples iniciativas de probada eficacia y efectividad, 4/ la transparencia es parte esencial de la democracia y 5/ el objetivo es ayudar a elegir la mejor alternativa, esto es, la que en las condiciones reales cambian la salud de pacientes y poblaciones en el sentido buscado. (continúa...)

Autor: Antonio Durán

Asunto: Algunas reflexiones - 3

respuesta

Comentario:

3. Sobre lo que dice Tiago Villanueva: Acerca de la necesidad de mejores sistemas de información sanitaria y el caso de Portugal. Por lo que refieres, los nuevos sistemas de información para médicos generales reproducen un problema bien conocido desde lo que ha pasado (en el Reino Unido y otros países, por ejemplo Noruega) con las metas incentivadas. Oxman et al son bastante lúcidos al respecto en un texto sobre los problemas crónicos (Oxman AD, Bjørndal A, Flottorp SA, Lewin S, Lindahl AK, 2008, Integrated Health Care for People with Chronic Condition, A Policy Brief, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, Oslo). Hay también cosas muy clarividentes al respecto en lo que escribió Helen Lester, (Lester, H February 2007, Major Policy Changes for Primary Care: Potential Lessons for the US New Model of Family Medicine From the Quality and Outcomes Framework in the United Kingdom, Special Articles: New Model of Family Medicine, Family Medicine, p. 96). Metiéndome en un jardín que no es mío, pero por ir acelerando, respondo a cosas que no sé si Josep va a tener tiempo de mirar antes del seminario: a. Un “Policy Brief” es un papel de 20-25 páginas, con más o menos “todo lo que siempre quiso saber sobre el tema X y no se atrevió a preguntar”. Un “Policy Dialogue” es una discusión de 48 horas de la gente interesada para discutir sobre un tema “sin anestesia”. Como bien pide Luis Filipe Cavadas, no debe ser difícil dedicar um rato a ver ejemplos prácticos (y seguro que Josep facilitará el que os manden textos al respecto desde Bruselas). b. El criterio para formar parte de los órganos de gobierno del Observatorio es contribuir a su funcionamiento con una cantidad de dinero (es decir, ser “socio” de la institución Que yo sepa, es poco menos que imposible sistematizar las diferencias entre los tipos de sesgos a que están sujetos los políticos y los médicos. Ambos y ninguno tienen sesgos comerciales en su relación con la industria y no hay garantía intrínsecas de que los Gobiernos se apoyarán en inteligencia no sesgada producida por organizaciones independientes. Como muy bien dices, muchos partidos tienen sus propios “think-tanks” que hacen estudios y producen informes… obviamente sesgados por definición, porque son “de partido”. (continúa...)

Autor: Atonio Durán

Asunto: Algunas reflexiones - 4

Comentario:

4. Sobre lo que dice Julio Bonis: Sobre la "Medicina Basada en Pruebas", de acuerdo en lo que dices sobre el lado incierto de la misma, la manipulación a la que se presta, etc. Josep sabe mucho de esto. Seguro que tendremos un debate rico. Poco que añadir sobre el uso de “la ciencia” en los debates políticos. Es simplemente un recurso como otro cualquiera (los médicos también sabemos de eso de enfatizar los signos externos de seriedad para dar trascendencia a lo que decimos…). Marc Roberts y la gente de Harvard explican bien las fuentes de poder político “intangible” (ver por ejemplo Roberts M, Hsiao W, Berman P and Reich M. 2004, “Getting Health Reform Right”, Oxford University Press, p. 72) No sé si interpreto del todo bien lo de que “en la mayoría de los países occidentales, las mejoras en indicadores serían marginales incluso si se aumentaran significativamente los flujos monetarios para financiar la sanidad tal como está ahora”. Es verdad que no es un problema de aumentar flujos monetarios sino de ver dónde se ponen (porque si no estaremos ante una tautología: “las cosas son así porque son así luego son así”) y es verdad que como clínico tu tiempo disponible es tu principal recurso escaso (y la tasa interna de retorno podría aumentar haciendo otras cosas). Igualmente, identificas perfectamente que los incentivos que reciben del sistema los clínicos no son muchas veces los adecuados. Creo también que apuntas bien a la asimetría del mercado y la función de agencia. Pero la clave en mi opinión está en entender EN TÉRMINOS POLÍTICOS por qué la métrica de "rentabilidad" sea distinta para el que diseña los incentivos y para ti (y muchos de nosotros)... y que el sistema busque unos objetivos que no necesariamente son los que tú buscas. Ahí está el reto en mi modesta opinión, en conseguir que el sistema no haga “cosas raras”… Como nota personal, y ya que lo citas, a mi edad, yo ya no soy tan duro con la calidad percibida, que antes era también mi bestia negra particular (lo cual no quiere decir que no sea verdad lo que dices de que la medicina de la calidad "percibida" tiene importantes peligros, y puede ser iatrogénica, cara y no sé cuántas cosas más). La respuesta que yo daría a tu pregunta (obviamente retórica): ¿deberemos educar a los pacientes y sociedad para que comprendan las fuerzas que hay detrás de las decisiones "médicas" (no solo la ciencia, sino la política y las fuerzas de mercado)? es: Claro que sí, pero sin sermones, con una práctica profesional impecable, incluida la capacidad de influir políticamente en ese terreno en defensa de los intereses que esa señora jamás podrá/ querrá/ sabrá/ tendrá interés en entender (perdón, otra vez demasiados palabros)… 5. Sobre lo dicho por Julio Mallol Son razonamientos impecables; “ni mil palabras más” -que decimos en Andalucía... (continúa...)

Autor: Antonio Durán

Asunto: Algunas reflexiones - 5

respuesta

Comentario:

6. Sobre lo que dice Raimundo Pastor La pregunta que planteas (¿cómo hacemos llegar la información relevante que generamos desde Atención Primaria a los decisores políticos / gestores?) es muy importante pero me temo que habría que asegurar que estáis diciendo a) lo que queréis decir y b) todos lo mismo. Es un reto tremendo, más allá incluso del alejamiento de los entornos de poder real. No creo que diga nada que no sepas si señalo que para “cambiar lo que les gustaría cambiar del sistema sanitario” hace falta más que “saberlo” –¡de ESO va precisamente la acción política (una vez más, policies más incluso que politics)! 7. Sobre lo que dice Miguel Ángel Ripoll Lozano Estupenda la búsqueda de la RAE definiendo inteligencia. Yo creo –y acabo de escribirlo arriba- que todas las acepciones que recoges son relevantes: 1. Capacidad de entender o comprender. 2. Capacidad de resolver problemas. 3. Conocimiento, comprensión, acto de entender. 4. Sentido en que se puede tomar una sentencia, un dicho o una expresión. 5. Habilidad, destreza y experiencia. 6. Trato y correspondencia secreta de dos o más personas o naciones entre sí. 7. Sustancia puramente espiritual.. No sé si te sorprenderá (porque me gano la vida en este territorio “macro”) pero estoy absolutamente de acuerdo contigo sobre que “los esfuerzos, elucubraciones, análisis, informes, etc. "macros" de los últimos años, han repercutido bastante poco en la práctica cotidiana y en la salud de mi población” y que para que los sistemas sanitarios funcionen con más y mejor inteligencia hace falta la suma de cambios a nivel micro. Te copio dos citas al respecto: “(…) Las reformas sanitarias han solido quedarse cortas respecto de su retórica y sus expectativas. En parte, su impacto limitado proviene de su poco efecto sobre la práctica clínica. Las decisiones de profesionales y pacientes están influidas por muchos factores, con los que las políticas de los reformadores deben competir” (Oxman et al, ver arriba) y “Capacitar a la gente y a las organizaciones para que mejoren es lento e incremental. Exige introducir, supervisar y evaluar los cambios más sistemáticos y una mayor perspectiva. Aunque menos glamuroso, este enfoque probablemente tiene más efecto que los grandes golpes políticos. Es probable asimismo que tenga menos efectos adversos que andar reorganizando los servicios una y otra vez”. (Ham C. Improving the performance of health services: the role of clinical leadership. Lancet 2003; 361:1978-80). Será para mí un placer y un privilegio profundizar en el Seminario presencial en las cuestiones que recoges, pero vaya por delante también mi acuerdo contigo de que no hay inteligencia en el mundo que supere per se en la toma de decisiones los intereses políticos, económicos, personales o grupales si no se articulan bien los intereses y opiniones de los actores implicados en procesos políticos (de eso va la cuestión, claro…) 8. Sobre lo que dice Juan Antonio Pérez Artigues Estoy de acuerdo en el trasfondo de tu reflexión, pero no tengo muy claro que hayamos llegado ya cerca del techo de la expectativa de vida en los últimos años. El trabajo de Martin McKee y Ellen Nolte (McKee M & Nolte, E, 2004, “Does Health Care Save Lives? Avoidable Mortality Revisited”. Nuffield Trust) sobre la mortalidad susceptible de intervención médica en la Unión Europea adjudica a los servicios sanitarios en muchos casos la mitas de las mejoras (en contra de lo que se creía en los tiempos de Lalonde). De todos modos lo que planteas sobre las definiciones y el gasto, etc. es muy importante y será un placer discutirlo en el seminario. Un saludo - Antonio

Autor: Enrique Gavilán

Asunto: 1º SEMINARIO IAP

respuesta

Comentario:

jeje, lo acabo de ver también en el blog de Julio. Desde luego... Quizá sería cuestión de invitar un día a Mayka a visitar el lado oscuro, es decir, que viniera a algún seminario. Esta vez no me toca mandarle un correo a la defensora del lector de El País, que luego me da la jaqueca. Eso sí, animo a alguien a que lo haga. Compartiré gustoso la experiencia con el que se ofrezca. ¿Voluntarios? ;-) Aturdido estoy aún con tanto comentario y tan pocos huecos para repasarlos. Me he obligado a hacerlo esta tarde y casi que aún no he comenzado. El próximo correo será para hacer aportaciones en serio, espero. Al igual que espero poder asistir, si no ocurre nada inesperado. Un beso, María José, abrazos a todos, enrique

Autor: Rafael Cofiño

Asunto: Seminario 16 de Abril

respuesta

Comentario:

Dos artículos de referencia, algo densos, pero que creo que aportan pistas sobre algunos temas que han salido. Ya los había enviado, creo, en seminarios previos, pero encajan bien para releer de nuevo. 1. Priority setting in health care. Es un artículo publicado en el International Journal for Equity in Health. Lindsay Sabik (desde Bethesda) y Reidar Lie ( desde Bergen, Noruega, tierra natal de los interesantes Kings of Convenience). Y escrito desde los respectivos Departamentos de Bioética y Filosofía. En el artículo se revisan las estrategias de priorización utilizadas en ocho países: Noruega, Dinamarca, Suecia, Holanda, Reino Unido, Nueva Zelanda, Israel y el Estado de Oregón en EEUU, en contextos diferentes y con modelos de financiación diferentes. En la primera parte del artículo se resumen las estrategias de priorización basadas en: -“Outilining principles approach”. En grandes principios rectores (abstractos) que guiarían la priorización. -“Defining practices approach”. En la toma de decisiones concretas sobre la priorización de nuevas intervenciones, tecnologías o desarrollo de guías clínicas. En el primer bloque de grandes principios rectores se describe la creación de comisiones nacionales en estos países y la utilización de criterios y categorías para priorizar intervenciones de salud o incluirlas en la agenda pública ( algunas casi universales: eficiencia, solidaridad, seguridad, coste-eficiencia y algunas más novedosas como la “responsabilidad individual” en los holandeses o la importancia de abordaje de problemas de salud en poblaciones vulnerables, como en Suecia y también Holanda). En el segundo bloque se describe el desarrollo e implantación de agencias o instituciones que recomiendan los servicios a incluir o excluir de los sistemas sanitarios (desarrollados fundamentalmente en Reino Unido -NICE- , Oregón, Nueva Zelanda e Israel). En la segunda parte del artículo, para describir estas experiencias, las autoras lo hace a través de tres ejes: la participación de la población/comunidad en los procesos de priorización, la utilización de principios adecuados para la priorización (por ejemplo la incertidumbre en dar más o menos peso a los analisis económicos) y el impacto que han tenido en políticas y prácticas concretas. Finalmente se hace un balance de los esfuerzos desarrollados en estos países, de los logros, las dificultades y los retos para el futuro. Un balance crítico, muy interesante y algo desalentador. Y sobre todo asumiendo la complejidad de los escenarios actuales. 2. Translation in the Health Professions: Converting Science into Action. Es un artículo donde se cuenta y se taxonomiza un poco todo eso de la Investigación Traslacional. Denso, pero interesante para ver porqué los americanos (gringos) le están dando tanto dinero ahora mismo a eso que se llama tipo 1 y tipo 2. Lo utilizamos en el seminario de investigación de Atención Primaria del año pasado. El "gap" entre investigación y acción por un lado, y por otro cómo determinadas líneas de investigación se consiguen poner en pool position es un tema digno de alto interés y también relacionado con las arenas movedizas. Un abrazo, Rafa

Autor: Pilar Rodriguez Ledo

Asunto: Seminario 16 de Abril

respuesta

Comentario:

La verdad es que me parecen ambos muy interesantes, igual que el de investigación-acción, pero me queda la sensación de que repetidamente hablamos de los mismos temas que no se dan solucionado jamás, y les cambiamos el nombre, les damos vueltas, seguimos hablando de ellos, pero ¿y la solución? ¿será que no la tienen? (o que no estamos dispuestos a dársela, que para los efectos es lo mismo). Supongo que al final, iniciativas como estas reuniones virtuales de los seminarios son las que permiten empujar hacia el cambio así que debato entre el aburrimiento de que siempre (y en todos sitios, todo tipo de personas) mareen/mareemos la perdiz con lo mismo y el pronto de decir: “pero ya está bien, no más”. No sé si los demás tenéis la misma sensación. Un abrazo para todos y hasta el viernes Pilar Rodríguez

Autor: Elena Serrano

Asunto: Seminario 16 de Abril

Comentario:

Ayer me parecía sugerente una fotografía del periódico tomada, por un aficionado, en un barrio de Barcelona (Poble Nou) en la cual mostraba al "Pensador en el tejado". Sugerente porque me sentía algo indentificada al intentar entender los textos propuestos (mirar la foto desde arriba) ya que navegando por la visión micro resulta difícil aún ubicar la meso y la macro. Aunque apenas llevo cuatro años en el campo de batalla (y partiendo de que si es mucho o poco es algo relativo…) se puede apreciar que hay una brecha entre ambos niveles (las piezas del puzzle no encajan) y que en el micro se palpa cierta percepción de “imposición”, de “lo que se debería hacer y cómo” , de que la estructura y organización no les acompañan provocando que su día a día sea una práctica en la cual no se sienten “cómodos”... Es aquí donde surge la primera pregunta: ¿Quién debería valorar las necesidades de Salud y dirigir el sistema: los políticos, los gestores, los profesionales o la población?. Si la respuesta son todos, ¿cómo conseguir que los diferentes actores se pongan de acuerdo?. Planteo aquí la pregunta con la idea de una comunicación (bidireccional) dado que hay más elementos a parte del propio acto médico que influyen en la creación del buscado sistema “sostenible” y también porque para poder transmitir información “inteligente” primero ha de crearse. Comienza llamándome la atención del texto de Antonio Durán los tres resultados en las políticas sanitarias de las últimas décadas: el aumento de costes / mejoras (limitadas) de salud y la persistencia de inequidades. Respecto al último punto me pregunto por ejemplo: - ¿Cuál debería ser el objetivo principal de la Política Sanitaria (escrita en mayúsculas aunque ya se ha hablado de la necesidad de individualizar dependiendo del dónde se aplique)? (continúa...)

Autor: Elena Serrano

Asunto: s

respuesta

Comentario:

- ¿Cómo hacerles entender a mis pacientes que una gestión pública o privada puede cambiar un resultado del acto médico principalmente cuando hablamos de acceso a pruebas diagnósticas o a intervenciones quirúrgicas?. ¿ Y el hecho de que la enorme variab

Autor: Alicia Misis

Asunto: Seminario 16 de Abril

respuesta

Comentario:

Buenas tardes, gracias a Antonio Durán y a Josep Figueras por sus textos. A continación os mando mis comentarios y cuestiones. Este seminario toca un tema que lleva décadas en el escenario de la gestión de sistemas sanitarios. Llevo varios días reflexionando sobre los textos e intentado ponerme en la piel del médico, el político, el investigador, el paciente... para intentar resolver la cuestión de la implementación de recursos en un sistema sanitario donde parece haberse cumplido en muchos aspectos la ley de rendimientos decrecientes ( http://es.wikipedia.org/wiki/Ley_de_los_rendimientos_decrecientes). Y realmente me parece un tema complejo para todos los actores donde da la sensación de estar desde hace tiempo en una encrucijada, con mejoras limitadas, a pesar de los intentos. Pero, ¿hacia dónde cambiar?. Si la clave como dice Antonio Durán es la implementación, ¿cómo cuantificarla, cómo medir la mejora necesaria?. Sin duda, la priorización y la evaluación en este sentido juegan un papel importante pero... ¿desde que punto de vista...el del político, el del médico, el del médico/político (en algunos países), el del paciente, el del economista....?. ¿Cómo alcanzar el consenso en implementación en una misma dirección?. El Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios y su papel como facilitadores de espacios de diálogo me ha parecido una iniciativa interesante en este sentido. ¿Cómo medir qué peso dar a la evidencia disponible, el pragmatismo ante la realidad, la experiencia previa en la toma de decisiones inteligentes?. Uno de mis cursos de Doctorado fue Analítica de Sistemas y recuerdo que con modelos matemáticos podía predecirse el comportamiento de un sistema introduciendo diferentes variables basadas en experiencia previa, evidencia disponible... y se obtenía una curva con el comportamiento esperado. Sin embargo, nuestro profesor nos enseñó que aunque estos modelos se utilizaban para asesorar en la toma de decisiones en salud, a veces las soluciones que ofrecían (disminución de recursos p.ej) aunque parecían las más acertadas no eran las que finalmente se empleaban porque no eran las más aceptables para la realidad del momento. En la búsqueda de información para prepararme ante este Seminario me he topado con un artículo de J. Simó sobre el Empowerment en Atención Primaria que me ha parecido interesante y os lo adjunto. Mi pregunta es, ¿cómo mejorar el empowerment de los médicos de familia y lde os pacientes en la toma de decisiones inteligentes en implementación en atención primaria?. Para encender la mecha os copio la cita del comienzo del artículo...

Autor: Rafael Cofiño

Asunto: Seminario 16 de Abril

Foro de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria
Asunto: Líneas antiguas

Textos iniciales

Comentarios

Foro de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria Asunto: Líneas antiguas

Textos iniciales

Comentarios

Foro de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria
Asunto: Líneas antiguas